从瘀血论治膝关节骨性关节炎经验举隅

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　　【摘 要】 膝关节骨性关节炎为骨科常见疾病之一，多见于中老年人，随着中国老龄化的来临，该病的发病率呈显著增长态势，造成患者对生活满意度的下降。风寒侵袭、劳累等多为膝关节骨性关节炎诱因，现临床多以肝肾亏虚为主要病因，并予以补益肝肾治疗。盛炎炎教授认为瘀血阻滞在其发病中不可或缺，并善从瘀血论治，治疗效果满意。
　　【关键词】 膝关节骨性关节炎;中西医疗法;瘀血
　　【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）13-0071-03
　　Abstract：Knee osteoarthritis is one of the common orthopaedic diseases， which is more common in middle-aged and elderly people. With the advent of aging in China， the incidence of this disease has increased significantly， resulting in a decline in patient satisfaction with life. Wind and cold invasion and fatigue are mostly the causes of knee osteoarthritis. Nowadays， liver and kidney deficiency is the main cause in clinical practice and liver and kidney treatment is supplemented. Professor Sheng Yanyan thinks that blood stasis is indispensable in the pathogenesis. He is also good at treating blood stasis， and the treatment results are mostly satisfactory to patients.
　　Keywords：Knee Osteoarthritis; Chinese and Western Medical Method;Blood Stasis
　　 骨關节炎主要是指以关节软骨退变为中心，逐渐侵及到滑膜、骨质等关节其他组织结构的一种慢性炎症，出现一系列的临床关节症状和体征的疾病，而膝关节最常受累。此病肥胖者多见，女性较男性常见，农村发病率显著高于城镇，多见于中老年人，随着中国老龄化的来临，该病的发病率也明显上升，造成了患者对生活质量满意度的下降[1-2]。膝关节骨性关节炎在中医的经典专著《内经》中可根据其临床症状归属于“痛痹”“骨痹”。在临床中常表现为膝部疼痛，下蹲及上下楼梯痛甚、内翻畸形、肿胀、关节屈伸弹响及摩擦感、严重者出现活动障碍等一系列膝部症状，常受寒冷及雨水等天气变化所影响。盛炎炎教授从事中医骨伤临床、科研和教学工作30余年，擅长运用中西医结合治疗各种原因引起的骨性关节炎，并对其有着独到的见解，在治疗膝关节骨性关节炎的过程中尤为重视瘀血在其致病的作用，灵活采用从瘀治之，效果颇佳，笔者在临床门诊跟师颇有心得体会，叙述如下。
　　1 对膝关节骨性关节炎的认识
　　 膝关节骨性关节炎最早是由“遗传代谢病研究之父”Garrod教授在1890年出版的《风湿疾病及风湿性关节炎》中提出[3]，后虽经近现代研究，但其发病的病理机制及确切病因现仍未阐明。盛炎炎教授认为其病因多与增龄、慢性劳损、肥胖、骨密度及外伤和力的承受有关，病理机制多以关节软骨损坏为始，后发生变性，进而形成软骨下骨骨赘。在传统中医上膝关节骨性关节炎在可认为是“骨痹”，属于“痹症”范畴，在其病因中，中医与西医的观点是相符合的，但中医也有其自己独特的理论，盛炎炎教授认为肝肾不足、气血亏虚为其发病基础，也与劳倦损伤、瘀血阻滞、风寒湿阻及痰湿内阻等密切相关，而多种因素均可致瘀，瘀血则在其发病的过程中尤为重要。
　　2 瘀血在此病中的中医发病机理
　　 瘀，在中医理论中又有“瘀血”“血瘀”之说，“瘀血”则是指一类病理产物，其原因由血行缓滞或血液停滞所形成;而“血瘀”则是一种病理状态，这种状态是血液在脉道中运行不畅或阻滞不行。清代医家王清任在其《医林改错》中提到肩臂腰腿疼痛或全身疼痛皆属“痹症”，且此病多由瘀血作祟，除病须祛瘀。叶天士又曰：“陈旧痛必入络，气血不行。”膝关节骨性关节炎临床主要见于膝关节疼痛，经查体见刺痛，且痛处固定不移，而此症状正与瘀血证候所相符[4]。盛炎炎教授总结瘀血在此病中的病机病理不外乎“肝肾亏虚致瘀”“慢性劳损或跌打闪扑致瘀”及“风寒湿致瘀”等，分述如下。
　　2.1 肝肾亏虚致瘀滞膝关节 肝为刚脏，主筋藏血，此处的“筋”所指全身的筋膜、肌腱，可联络全身的肌肉关节等，肝血充沛，则全身筋可得其所养，膝关节滑利而柔韧;肾藏精，又主骨、生髓，肾为骨之所导，肾精充盈，则骨得所养，身体强壮。盛炎炎教授根据《内经》所言认为，随年龄的增长，肝肾俱亏，气血不足，筋软骨痿，气的推动作用减弱，致血液运行不利，病久生瘀，瘀血阻滞于关节肌肉，另一方面气血又无以所至，则其进一步失于濡养，导致骨痹。
　　2.2 慢性劳损或跌打闪扑致瘀血停滞膝关节 在生活中膝关节是最常用到的，而膝关节的跌打损伤又是不可避免的。盛炎炎教授依据长期临床经验认为跌打损伤或长期的超负荷运动劳损膝关节，导致气血通行不畅，血行受阻，以致膝部气血瘀滞，进而导致膝部经络痹阻不痛，使其膝部疼痛症状进一步加重。膝部瘀血沉积日久，久瘀不去，而新血又难生，虽患者已减少膝关节活动，但随着年龄增长，劳损也在同步，则膝关节出现疼痛进一步加重，或严重者可出现畸形，临床表现可见膝关节内或外翻，形成膝关节骨性关节炎。 　　2.3 风寒湿致瘀留于膝关节 盛炎炎教授提出中老年人素肝肾虚损，又感风湿寒邪，外邪侵袭加气化不利，则气血运行不畅，瘀血内阻于膝部，二者互结而为骨痹。温热增加血液流通，促进瘀血消散，也说明了患者在夏季或予膝部热敷能明显减轻疼痛，寒冷的环境下，瘀血难以消散，从而加重了膝部疼痛。另一方面风寒湿邪侵袭膝部脉络，实邪阻滞日久，气血流通受阻，瘀血而发，不通则痛;瘀血停滞，膝关节则气血无以濡养，不荣则痛，二者均见其患者主诉膝部疼痛。
　　3 从瘀血论治
　　 关于膝关节骨性关节炎在临床中的治疗方式及效果，中西医各有其优势所在，西医包括保守和手术治疗，保守治疗现常运用玻璃酸钠注射液（关节腔内）及非甾体抗炎药等疗法，手术治疗则形式各一，有人工膝关节置换、截骨术及膝关节镜等;中医治疗则独具一格，现多采用汤剂“独活寄生汤”、独一味胶囊、中药外敷、灸法及小针刀等。盛炎炎教授则善用中西医结合治疗此病，疼痛期采用“独一味胶囊口服”联合“自制熏洗方熏洗患膝+消瘀接骨散外敷局部”治疗以减轻疼痛症状;缓解期较多采用“独一味+氨基葡萄糖”口服联合院内中药制剂“消瘀接骨散”蜜调敷于膝部延缓疾病的进一步发展。此治疗经验在疼痛期及缓解期的治疗中每获良效。
　　 独一味作为从瘀血论治中的重要药物，是一种民间草药，具有较好的活血化瘀、通络止痛作用，研究表明其能抑制血小板的凝集，使血液粘稠度降低，快速缓解膝关节疼痛的症状[5]。国内学者赵士贵[6]对独一味进行药理研究并发现，独一味的良好止痛效果机理主要是通过提高人体的痛阈，并能延缓末梢神经变态反应和增强局部组织液的回流量，进而减少膝关节局部的充血，也就是中医所言“活血化瘀”，进而改善疼痛的症状。
　　 作为膝关节软骨自然组成成分之一的氨基葡萄糖，可润滑关节，治疗疾病的伊始及防止软骨进一步损坏，薛铮等[7]通过对照组和研究组的比较结果表明，研究組通过口服盐酸氨基葡萄糖，抑制膝关节骨性关节炎的氧化应激反应，疼痛缓解程度明显优于对照组。
　　 笔者科室自制中药熏洗方，由五加皮10g，花椒10g，白芷10g，丁香10g，红花10g，桂枝10g，小茴香10g，石菖蒲10g组成。川花椒合桂枝温中止痛，以除外来寒邪;白芷止痛消肿，以消膝关节积液;红花善化瘀止痛，为筋骨伤常用之良药;肉桂配五加皮补肝肾，肝肾足，则气血足，进而气血畅，疼痛消。小茴香联合丁香温肾止痛，补肾同时以止痛，标本兼治;石菖蒲其性辛，善走窜，可行血活血。上药共用熏洗外用，以达祛瘀活血止痛之力。
　　 消瘀接骨散是安徽中医药大学第一附属医院院内中药外敷制剂，由乳香、血竭、片姜黄、川花椒、冰片，荜拨、南星、桂皮、丁香、南五加皮，没药、白芷组成，上方各药共研细末为散剂，可活血化瘀、通络止痛，是治疗膝关节骨性关节炎的又一良方，白芷、川花椒、荜拨配五加皮可起温经活血之效;南星散结以祛瘀;没药、血竭、片姜黄、乳香此为配伍，共起活血祛瘀止痛之功;桂皮、冰片、丁香辛香温，可因诸药透皮达络，蜂蜜调膏，外敷膝部，直达瘀血，可行血解凝，改善血液流畅程度，进而缓解疼痛等不适症状。王正等[8]将此方应用于30例膝骨关节炎患者，通过临床观察表明此方外敷治疗轻中度膝骨关节炎，可显著减轻临床症状、增强膝关节功能。
　　4 医案举隅
　　 患者李某，女，63岁，农民。初诊为2018年10月27日。患者诉左膝反复疼痛2年，加重5天，曾于外院多次口服非甾体抗炎药及关节腔内注射等治疗，疼痛缓解不显，刻下见其屈膝下蹲及上下楼梯等均见明显疼痛，左膝稍肿胀膨隆，查体可见关节屈伸活动受限，股骨内髁压痛（+），浮髌试验（-）;舌紫黯，苔薄黄，脉弦紧;膝关节X线提示髌骨上下缘，股骨内外髁及胫骨隆突处可见骨质增生。治疗则化瘀止痛，兼补肝肾。处方如下：①独一味胶囊（康县独一味生物制药有限公司，国药准字Z10970053，每粒装0.3g），每次3粒，每日3次;②熏洗方煎水后熏洗患膝，每晚1次;③消瘀接骨散（安徽中医药大学第一附属医院，皖药制字Z20050067，每袋装50g）100g蜂蜜调膏，外敷膝部，每晚1次，每次6～8 h，在上方中药熏洗后使用，过敏者停用，并嘱患者减少下蹲动作，不适随访。上述方案治疗两周，为1个疗程。
　　 二诊：2018年11月10日。遵医嘱治疗两周后，患者诉患膝疼痛大减，上下楼梯已显著改善，原治疗方案调整为：停用中药熏洗方，加用盐酸氨基葡萄糖片（四川新斯顿制药有限责任公司，国药准字H20051301，0.24g）口服，每日3次，每次2片;继续独一味胶囊口服及消瘀接骨散外敷。此治疗方案持续两周，不适随访。
　　 三诊：2018年11月24日。患者自诉疼痛已全消，可完全下蹲，上下楼梯速度已明显增快及疼痛已无，股骨内髁稍有压痛。治疗方案调为停止口服独一味胶囊，继续消瘀接骨散外敷以除余瘀血，盐酸氨基葡萄糖片继续口服以保护软骨，此方案继续治疗两周，同时嘱其长期进行左侧股四头肌膝关节功能锻炼。随访1年，未见复发。
　　 按语：患者中老年女性，年过6旬，肝肾俱亏，又加多次治疗未果，瘀从中生;且患者长期从事重体力劳动，严重损耗膝关节，气血不畅而致瘀，膝部经络受瘀阻遏，发为骨痹，而见膝痛难忍。治疗上盛炎炎教授予独一味胶囊口服联合消瘀接骨散外敷，内服加外用，共起散瘀止痛之效，又加中药熏洗方增强祛瘀效用，并补其肝肾。二诊时见疼痛大减，故继予独一味加消瘀接骨散治疗方案祛瘀止痛，去熏洗方以防活血太过，另加盐酸氨基葡萄糖片营养软骨，阻遏膝关节软骨破坏的进展。三诊时患者疼痛已消，但股骨内髁有压痛，余瘀未尽，故予消瘀接骨散继续外敷化瘀，盐酸氨基葡萄糖口服给予软骨保护，口服药为防对肝肾功能造成损害，故去独一味胶囊;因患者2年间左膝部疼痛，致使其废用，故嘱其加强股四头肌功能锻炼，增强患者治疗满意度。
　　5 小结
　　 综上，盛炎炎教授在膝关节骨性关节炎以肝肾亏虚为主要发病机理的基础上，突出强调瘀血在发病的过程中的重要影响作用，从瘀血论治，以独一味口服和消瘀接骨散及自制中药熏洗方为活血化瘀为主，内服加外用，并配合改善循环和营养软骨之西药，采用中西医结合疗法，在临床治疗上取得较好疗效。
　　参考文献
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　　[8]王正，刘安平，梁文武，等. 消瘀接骨散外敷治疗早中期膝骨关节炎30例临床研究 [J]. 安徽中医药大学学报，2019，38（4）：28-31.
　　（收稿日期：2020-03-17 编辑：陶希睿）
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