康志媛教授治疗围绝经期崩漏临证经验
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【摘 要】 康志媛教授认为围绝经期女性崩漏是以肾虚为本，虚热、血瘀为标的虚实夹杂的病证，且与心、肝、脾三脏关系密切，治疗时出血期采用活血祛瘀止血法，血止后以补肾治本为重，注重疏肝、健脾、宁心，临床疗效肯定。
【关键词】 围绝经期;崩漏;虚实夹杂
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）7-0070-02
康志媛教授从事中医药治疗妇产科疾病事业三十余载，尤其擅长中医药治疗月经失调、痛经、闭经、多囊卵巢综合症、围绝经综合征、习惯性流產、不孕症等生殖内分泌疾病，在妇产科疾病治疗方面具有丰富经验。
崩漏是月经周期、经期、经量发生严重失调的疾病，表现为经血非时暴下、或淋漓不净，随着病情的发展，病机演变，治疗起来复杂而困难，是妇科临床常见病，亦是妇科急症、重症、疑难症，不仅给女性正常生活造成不便，更严重危害女性的身心健康[1]。根据症状，与西医学“无排卵性功血”相类，发病以青春期与围绝经期最多见。围绝经期功血是随着卵巢功能的不断衰退，其对垂体Gn的反应性下降，子宫内膜受单一雌激素刺激而缺乏孕激素作用，引发的雌激素撤退或者突破性出血[2]。西医对于本病的治疗方法包括激素替代、口服止血药物甚至手术治疗，治疗过程中不良反应较多，长期使用激素替代治疗可能轻度增加卵巢癌、子宫内膜癌、乳腺癌以及心血管疾病及血栓性疾病的发生风险[3]，康志媛教授在临床中对围绝经期崩漏患者进行辨证论治，收效甚佳，笔者有幸跟诊学习，特总结其临床经验如下。
1 病因病机
崩漏发病的根本原因可归结为肾—天癸—冲任—胞宫轴功能的严重失衡，康志媛教授结合多年临床经验发现围绝经期女性崩漏的发生以虚证为主，虚实夹杂，病机以肾虚为本，虚热、血瘀为标，与心、肝、脾三脏关系密切[4]。
1.1 肾虚为本 肾精亏虚，冲任失摄是本病发病的根本病机。《素问·上古天真论》云： “女子七岁，肾气盛，齿更发长; 二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子;……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾藏精，主生殖，主宰人的生长、发育和衰老，女子月经的周期正常与否与其关系密切。围绝经期为中年妇女转变为老年女性的关键时期，身体机能由旺盛逐渐衰退，正如黄帝内经云：“年四十，阴气自半，起居衰矣”，妇人在绝经前后，正值七七之年，肾中精气逐渐虚衰，封藏功能下降、脏腑失于濡养，阴阳失调，冲任失固，发为本病。加之妇女青中年时期因经、带、胎、产多次伤于阴血，常处于阴血相对不足的状态，故临床以肾阴虚多见，表现为五心烦热、潮热盗汗，腰酸耳鸣，口干心烦，舌质红，少苔，脉沉细而数。
1.2 虚热、瘀血为标 历代妇科名家对本病的发病原因论述有许多，总的来说病因病机不外乎血瘀、气虚、肾虚、气滞、血热等，但最终均可致瘀。康志媛教授在古人基础理论的指导下，结合自己多年的临床实践认为绝经过渡期妇女之崩漏不外虚热、瘀血等病因损伤冲任，致使冲任失常，胞宫藏泄功能紊乱，月经非时而下。围绝经期妇女，肾中精气渐衰，气能行血，气虚则行血无力而成瘀，瘀血瘀滞于子宫，阻滞气机，使血不循经而外溢，正如孙思邈云：“瘀结占据血室，而致血不归经。”血溢脉外又会进一步加重瘀血的状态，如此恶性循环，所谓“离经之血便是瘀”。妇人月经、带下、胎产皆会损伤阴血，阴液耗伤，常为阴液相对不足的状态，阴血虚而生内热，此种虚热又可迫血妄行，使血液不能循经而行，游溢至脉外，成为瘀血，另外虚热煎灼津液，使津液粘稠也可致瘀。可见虚热与瘀血常相互作用，合而为病，既是崩漏发病的病理产物，又是关键的致病因素。
1.3 常涉心肝脾三脏 肾中精气不足，阴阳平衡失调，各脏腑气血失衡，五脏受损，正如《景岳全书》云： “五脏之阴气，非此不能滋;五脏之阳气，非此不能发。”肾水不足于下，心火相对偏盛于上，失于制衡，扰乱心神，可出现心烦、失眠多梦甚至情志异常等;肝肾同源，肾水生肝木，肾阴亏虚，则精少不足化血，不能涵养肝木，肝失柔养，偏亢于上，则可出现急躁易怒、胸胁胀闷、头痛、眩晕等症;脾肾两脏先后天互养，肾虚不能资养后天，致脾虚固摄失职，加重出血倾向，出现漏下量多、色淡等。
2 治疗原则
康志媛教授在临证中对围绝经期崩漏患者的治疗本着急则治其本，缓则治其标的原则，血崩之时重在活血祛瘀止血以塞其流、澄其源，血止之时重在补肾养阴，兼疏肝、健脾以复其旧、培其本。
2.1 急则活血祛瘀止血为先 对崩漏患者血崩时的治疗，康志媛教授主张不能一味应用固涩之品，正如《傅青主女科》云：“瘀血内攻，不知解瘀而用补涩，则反致新血不得生，旧血无以化。”崩漏患者离经之血瘀滞胞宫，瘀血为其主要的病理产物，过多过早的应用固涩之品有止血留瘀之弊，如果出血止住却仍有瘀血留滞于胞宫，又会成为本病反复发病的宿根，加重其缠绵难愈之势。因此康志媛教授治疗崩漏出血期的重点以化瘀止血为主，结合舌脉、症状谨慎辨别导致血瘀的病因，巧妙组方，化瘀而不留瘀。对于药物的选用，康教授一般选用药性平和之品，常以《黄帝内经》中“四乌贼骨一蔗茹丸”为基本方。乌贼骨气味咸温下行，资养肾水，助肾封藏之职，又可收涩止血;茜草气味甘寒，可柔肝凉血活血，止血化瘀，二药合用，针对崩漏之病机，补养肝肾精血，增加肝肾封藏之功，固冲止血而不留瘀。
2.2 缓则补肾治本为重，兼疏肝、健脾 素言久漏必虚，且更年期妇女脏腑功能处于逐渐衰弱的阶段，“五脏之伤，穷必及肾”，故对于血止后的患者，应以补肾固本为主，以调节月经周期。中药常用补益肾中阴阳之品，常用的有菟丝子，盐补骨脂，枸杞子，其中枸杞子、菟丝子性平，补骨脂温，诸合用以双补阴阳，以阳为主，体现出阴中求阳、阳中求阴。肝主疏泄，肝气条达，则疏泄有度，经血泄溢有常。脾统血主运化，为后天之本，脾气健运，则冲任气血调和，月事有期。故康志媛教授临床中常用血中之气药—香附、白芍、黄芪、白术疏肝健脾。 3 病案举例
患者，女，48 岁，因阴道不规则出血20余天于 2018年6月20 日初诊。诉近一年来月经经期延长，经期10～15天，周期30～35天，LMP：2018年5月29日，前5日量稍多，每日可湿透3～4片卫生巾，之后量逐渐减少至每日湿透1片卫生巾，至今未净，色深红，有大量大血块，腹痛时作，块下减轻，伴五心烦热，口干，偶烘热汗出，失眠，纳差，大便稀溏，舌质紫暗，少苔，脉涩，查血β-HCG 阴性，妇科阴式超声提示子宫、附件未见异常，子宫内膜厚6mm。3月前因阴道淋漓出血日久，予诊断性刮宫术，病理提示：简单型子宫内膜增生。故西医诊断：1.异常子宫出血，2.围绝经期综合征;中医诊断： 崩漏-阴虚血热兼血瘀证。拟方：生地黄15g，熟地黄15g，黄芩10g，黄柏12g，续断15，山药20g，炒白芍20g，海螵蛸15g，茜草15g，红花15g，益母草30g，墨旱莲20g，5剂，水煎早晚分服，日1剂。
2018年6月25日二诊，诉阴道出血明显减少，色深红，瘀血块消失，腹痛消失，口干、心烦较前稍轻，余证如前，仍烘热汗出，失眠纳差，大便稍溏，诊舌紫暗较前转淡，少苔，脉涩。结合舌质及瘀血块消失，患者体内瘀血已去，效不更方，遂守原方，去红花、益母草，加海螵蛸、茜草各20g，5剂。
2018年7月10日三诊，诉服药3天后阴道出血停止，口干、 心烦、烘热症状较前稍缓解，腰酸，乏力，大便正常。拟方：当归12g，熟地黄15g，山萸肉18g，菟丝子18g，枸杞子15g，山药15g，杜仲，20g，墨旱莲18g，女贞子18g，15剂，水煎分服，日1剂。同法连续调理3个月经周期后患者月经逐渐恢复正常周期，围绝经期症状逐渐消失。按：此患者阴道不规则出血，色暗，有血块，乃血瘀之象，围绝经期妇女肾中精气渐衰，阴精不足，故见腰酸、乏力，阴虚致虚热内生，见经血暗红，五心烦热、失眠，口干等，阴道出血伴有血块，舌紫暗，脉涩为血瘀之象，脾气虚不能运化水谷精微而见纳差、大便稀溏，系脾肾虚为本，阴虚血瘀为标之证。遂经期用药以滋阴降火、活血化瘀为主以止血，方用保阴煎合四乌鲗骨一芦茹丸，阴液得滋，虚火得降，瘀血得祛，新血得生，则血室归为安宁，阴道出血止。待血止后改用归肾丸加减，方中熟地黄、山茱萸、山药滋补肝肾，为六味地黄丸中“三补”，菟丝子、桑寄生、川牛膝补肝肾、调冲任。如此周期用药使肾气充，瘀血祛，胞宫开阖有节，血室蓄溢有常，则病自向愈。
4 小结
围绝经期崩漏病因病机复杂，虚实夹杂，治病当谨慎辨证，随证治之，不可拘泥于一方一药。若合并感染、出血过多重度贫血或有恶变倾向者，需中西医结合治疗，不可延误病情。参考文献
[1]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2002：169.
[2]谢幸，孔北华，段涛.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2018：333，353.
[3]谢幸，孔北华，段涛.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2018：333，355-356.
[4]贾格格，康志媛.康志媛治疗围绝经期綜合征的经验[J].中国民间疗法，2017，25（1）：8-9.
（收稿日期：2019-12-31 编辑：陶希睿）
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