超声引导下臂丛神经阻滞在麻醉临床教学中的应用

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　　[摘要] 目的 探讨超声引导下臂丛神经阻滞在麻醉科教学中的应用效果。方法 2018年2月—2019年12月选择40名实习医生随机分为实验组（n=20）采用超声引导下臂丛神经阻滞方法进行教学，对照组（n=20）采用传统教学方式。经过一段时间的教学后，通过操作考试对教学效果进行测评。结果 与对照组相比，实验组同学的操作成绩明显高于对照组，两组之间差异有统计学意义（P<0.05）。实验组并发症的发生率低于对照组，但两组间差异无统计学意义（P>0.05）。结论 超声引导下臂丛神经阻滞优于传统的神经阻滞，在麻醉科的实习中取得了良好的成效，应在教学中推广。
　　[关键词] 麻醉科;臂丛神经阻滞;超声
　　[中图分类号] R-4;G434 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）06（c）-0136-03
　　Application of Ultrasound-guided Brachial Plexus Block in Clinical Teaching of Anesthesia
　　DENG Li1， LI Cheng-long2
　　1.Department of Anesthesiology， First Affiliated Hospital of Suzhou University， Suzhou， Jiangsu Province， 215006 China; 2.Department of Vascular Surgery， Second Affiliated Hospital of Suzhou University， Suzhou， Jiangsu Province， 215004 China
　　[Abstract] Objective To explore the effect of ultrasound-guided brachial plexus block in the teaching of anesthesiology. Methods Forty interns from February 2018 to December 2019 were randomly divided into an experimental group（n=20） using ultrasound-guided brachial plexus block method for teaching， and a control group（n=20） using traditional teaching methods. After a period of teaching， the effectiveness of the teaching was evaluated through operational exams. Results Compared with the control group， the experimental performance of the students in the experimental group was significantly higher than that of the control group， and there was a significant difference between the two groups（P<0.05）. The incidence of complications in the experimental group was lower than that in the control group， but no statistical difference was found between the two groups （P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided brachial plexus block is superior to traditional nerve block. It has achieved good results in the practice of anesthesiology and should be promoted in teaching.
　　[Key words] Anesthesiology; Brachial plexus block; Ultrasound
　　 臂叢神经阻滞是临床麻醉的一项重要操作技术，其操作方法是将臂丛神经干周围注入局部麻药使支配区域产生神经传导阻滞，适用于手、前臂、上臂及肩部各种手术[1]，以及术后镇痛[2]。传统臂丛神经阻滞通过肌肉骨骼等体表标志定位，依靠操作者的触摸和经验判断来寻找臂丛神经，存在定位不准，阻滞不全的缺点。同时臂丛神经阻滞易导致局麻药中毒反应，气胸，误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙等诸多并发症[3]。初学者需要通过长期学习实践，才能熟练掌握该操作技术。如何指导实习医生快速掌握该操作，避免实践中的各种不良并发症，同时减少患者痛苦，一直是麻醉科带教老师思考并亟待解决的问题。
　　 近年来，神经阻滞麻醉通过超声引导在临床上广泛使用，操作者可通过对患者局部麻药扩散情况以及对神经周围结构的观察[4]，减少局麻药的用量[5]，有效减少穿刺次数及并发症的发生。对于初学者，超声定位有助于熟悉臂丛定位，直观了解其解剖，相对于传统盲穿法，更容易学习掌握。该研究对2018年2月—2019年12月在该院麻醉科实习的40名麻醉专业实习生进行临床教学培训，探讨超声引导下臂丛神经阻滞的教学效果，旨在寻找快速有效的教学方法。现报道如下。
　　1  对象与方法
　　1.1  研究对象
　　 在告知研究内容和研究方案的条件下，采取自愿报名的形式，选取在苏州大学附属第一麻醉科实习的同学40名，随机分成两组，即实验组和对照组，每组20人。其中实验组男女生人数分别为6人和14人;平均年龄为（24.7±1.42）岁;对照组男女生分别为8人和12人，平均年龄为（24.6±1.66）岁;组间性别及年龄差异无统计学意义（P>0.05）。两组学生均无臂丛神经阻滞操作经历，在学习能力和医学专业热爱程度上无差异。实验组采取超声引导下臂丛神经阻滞的方式进行教学，而对照组采取传统的盲穿的教学方式。 　　1.2  方法
　　 所有实习同学在手术前1 d通过与患者的沟通，了解患者相关资料。准备好麻醉前需要的相关物品。
　　 实验组研究方法：向实习同学同时讲解臂丛神经解剖和超声图像，指导其学习超声探头的使用方法和超声下穿刺技巧，并演示操作方法。具体操作如下：将超声探头放置患侧锁骨的上方2 cm处，调整探头的方向和角度，寻找前中斜角肌和肌肉间隙的臂丛神经。确定臂丛神经的具体位置后，采用平面内技术将穿刺针刺入，让针尖始终暴露在扫描平面内，将局麻药注射在神经周围，同时动态监测扩散情况，保持局部麻药包绕4根神经，随时调整针尖位置。完成麻醉后患者维持平卧位。
　　 对照组研究方法：按照传统教学方式讲解神经解剖，体表定位，并进行演示。其具体操作如下：寻找肩胛舌骨肌、前斜角肌与中斜角肌三角区域，在前中斜角肌间隙进针，穿刺针刺入的方式是垂直刺入3～4 cm左右的深度，再逐渐向脚端推进，通过回抽方式对发生异感、触及横突进行试探，在没有出脑脊液和血液时，方可注入麻醉药物。
　　 两组同学均进行相关培训和演示操作，然后指导辅助每位同学亲手操作10例，最后进行操作考试。
　　1.3  评价方法
　　 两组实习医生通过培训后，分别进行临床操作考核。每位实习医生独立对患者进行臂丛神经阻滞。判定正中神经、桡神经以及尺神经支配区域痛觉阻滞效果用刺针法，阻滞缺乏为痛觉未改变，阻滞不全为痛觉减退，完全阻滞为无疼痛。判定镇痛效果采用VAS疼痛视觉模拟评分，0分为无痛，10分为难以忍受剧烈疼痛，分数越低，代表镇痛效果越好。取3支神经VAS评分平均值为疼痛评分。阻滞完成15 min后，记录疼痛评分。阻滞效果不全者改由带教老师操作。同时记录麻醉过程中各类相关并发症。
　　1.4  统计方法
　　 采用SPSS 19.0统计学软件对两组不同教学模式的考试结果和问卷调查结果进行分析，计数资料[n（%）]对比采用χ2检验，计量资料（x±s）对比采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　 观察两组实习学生进行的臂丛神经阻滞，实验组的疼痛评分为（1.83±1.63）分，对照组为（3.83±1.98）分，高于实验组，差异有统计学意义（t=3.488，P=0.001）。对照组2例穿刺入血管，1例出现霍纳综合征，而实验组未出现不良反应，但两组间差异无统计学意义（χ2=3.243，P=0.072>0.05）。
　　3  讨论
　　 医学生参与各类实习对后续参加工作以及理论知识运用有重要作用，特别是临床医学向社会化以及综合化发展，对医务人员实践操作能力提高了要求。
　　 麻醉科是临床科室中对操作要求非常高的科室。各种穿刺插管等包含诸多风险的操作，对医学生和带教老师提出了种种挑战。指导学生快速掌握各种操作，缩短学习周期，不但可以减少患者痛苦，还能减少不熟练操作带来的各种并发症。所以临床带教老师一直致力于将新的理论手段引入教学，更快更好的完成教学任务。
　　 神经阻滞是麻醉医生必须掌握的一项基本操作。传统的臂丛神经阻滞根据肌肉血管等体表标志定位。在临床实际操作中，患者存在较大机体差异，为麻醉增加一定难度[6]。传统盲探式操作容易误入血管、椎管，引起危及生命的严重并发症。不熟练甚至错误的操作会给患者带来更多风险和痛苦，也会对初学者学习信心的建立造成不良影响。而运用超声引导定位行臂丛神经阻滞麻醉，可以全面了解臂神经以及血管分布，同时对局麻药扩散以及进针过程进行动态监测，使其麻醉具有安全、可靠、直觀性[7-8]。超声探查臂丛神经是一项简单易学的技术，稍加培训即可掌握，不需要太多超声影像知识基础。
　　 在该次的教学研究中，我们探讨超声引导下臂丛神经阻滞方式与传统的方式相比较的应用效果。研究结果显示， 采用超声引导的教学方式，学生可以更快地掌握阻滞技术。虽然向非影像学专业学生扫盲超声知识同样面临着挑战，但是因为臂丛神经的超声影像简单清楚且个体差异小，学生通过看图像反复加强训练，都能很快掌握。而传统的教学方式需要通过大量病例来熟悉定位，区分个体差异，依靠反复穿刺操作积累经验，学习周期相对较长。通过超声引导教学，初学者可以在短时间内掌握穿刺技巧，独立完成效果显著优于对照组。在超声引导下进行可视化操作，可以清楚显示局麻药在神经周围的扩散情况，通过调整针头方向和深浅，让局麻药包绕浸润神经。只需要少量局麻药，即可精准阻滞臂丛神经，减少因为筋膜间隔阻挡导致的神经阻滞不全[9]。因为麻醉药用量显著减少，霍纳综合征等其他神经阻滞的并发症也相应减少。超声可以清晰显示神经周围血管，彩色多普勒超声可以显示更加细小的血管。在超声引导下进针，可以完美避开所有血管，减少局麻药中毒等并发症[10]。因此，在经过同样例数的实践学习，实验组在保证阻滞效果的情况下，并发症的发生率也显著下降。
　　 该研究也有不足之处，首先实习学生实践时间较短，操作病例有限，并未完全掌握该操作，所以检测结果只能反映初学者早期情况，不能反映熟练掌握后的差别;其次样本量偏少，需要大样本的随机对照研究来加强说服力。
　　 综上所述，超声引导下臂丛神经阻滞在麻醉教学中取得显著效果，优于传统教学模式，值得推广。
　　[参考文献]
　　[1]  Brenner D，Mahon P，Iohom G，et al.Fascial layers influence the spread of injectate during ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block： a cadaver study[J].Br J Anaesth，2018，121（4）：876-882. 　　[2]  Contractor HU，Shah VA，Gajjar VA.Ultrasound guided superficial cervical plexus and interscalene brachial plexus block for clavicular surgery[J].Anaesth Pain Intensive Care，2016， 20 （4）：447-450.
　　[3]  江英，葉贤瑞，黄丹慧.超声引导下臂丛神经阻滞在上肢手术中的麻醉效果[J].中国当代医药，2018，25（27）：83-85.
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　　[5]  Wen JJ，Chou HM.Dimensional acupuncture therapy in clinical application of brachial plexus injury[C]//2016 International Conference on Advanced Materials for Science and Engineering （ICAMSE）.IEEE，2016.
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　　[7]  Tang J，Zhang SY，Lu FJ，et al.The application of combining low dose naloxone with ropivacaine in supraclavicular brachial plexus block[J].Zhonghua yi xue za zhi，2017，97（48）：3787-3791.
　　[8]  Wilson CL，Chung K，Fong T.Challenges and variations in EM residency training of ultrasound-guided regional anesthesia techniques[J].Aem Education & Training，2017，1.
　　[9]  Dill T.Atlas of Ultrasound-Guided Regional Anesthesia-A Book Review[J].Bja British Journal of Anaesthesia， 2018，104（5）：667-667.
　　[10]  Naraghi L，Lin J，Odashima K，et al.Ultrasound-guided regional anesthesia simulation： use of meat glue in inexpensive and realistic nerve block models[J].BMC medical education，2019，19（1）：145.
　　（收稿日期：2020-03-24）
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