妊娠期糖尿病妇女产后血糖筛查的研究

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　　摘要：妊娠期糖尿病（GDM）是女性妊娠期最常見的代谢性疾病之一，在孕妇妊娠期间对母婴健康危害极大。虽然研究表明大部分妊娠期糖尿病女性产后可以恢复正常的糖代谢，但仍有许多研究发现妊娠期糖尿病是远期发生2型糖尿病的一个高危因素，及时正确的产后血糖筛查方法可以早期发现这类高危人群，目前筛查现状不够理想，产后何时采用何种血糖筛查方法见解不一。充分利用各种筛查方法的优势，同时加强GDM女性产后血糖筛查依从性的管理对降低2型糖尿病的发生率和干预2型糖尿病的进展有着重要的意义。本文现对妊娠期糖尿病产后筛查的项目、方法及现状进行综述。
　　关键词：妊娠期糖尿病;2型糖尿病;产后筛查
　　Abstract：Gestational diabetes mellitus （GDM） is one of the most common metabolic diseases in women during pregnancy， and it is extremely harmful to the health of mothers and babies during pregnancy. Although studies have shown that most women with gestational diabetes can restore normal glucose metabolism after delivery， many studies have found that gestational diabetes is a high-risk factor for long-term type 2 diabetes， and timely and correct postpartum blood glucose screening methods can detect this early for high-risk groups， the current screening status is not ideal， and there are different opinions on when to use which blood glucose screening method after childbirth. Making full use of the advantages of various screening methods and strengthening the management of postpartum blood glucose screening compliance in GDM women are of great significance to reduce the incidence of type 2 diabetes and intervene in the progress of type 2 diabetes. This article reviews the items， methods and current status of postpartum screening for gestational diabetes.
　　Key words：Gestational diabetes;Type 2 diabetes;Postpartum screening
　　妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。GDM的发生是由胰岛B细胞功能减退及胰岛素抵抗导致的，因这种发病因素产后仍存在，所以GDM妇女产后有发展为2型糖尿病（type2 diabetes mellitus，T2DM）的风险[1，2]。产后非母乳喂养[3]，产后饮食质量[4]，是产后发生2型糖尿病的高危因素，另外，高龄、产前BMI≥25 kg/m2、再次妊娠、糖尿病家族史[5，6]，妊娠期需要使用胰岛素控制血糖等同样与GDM患者未来发展为2型糖尿病的发生密切相   关[7-10]。研究显示[11]，GDM产后的3～6年发生2型糖尿病的风险最高，产后3年、≥3～6年和≥6～10年的2型糖尿病患病率分别为5.37%、16.55%和8.20%。年轻的GDM患者产后若进展为2型糖尿病，将会增加糖尿病病程，而糖尿病病程延长带来的许多慢性并发症会严重危害女性身体健康[12-14]，例如长期糖尿病病史将会增加罹患阿尔兹海默症及各种恶性肿瘤的风险[15-17]。因此妊娠期糖尿病患者是值得关注的糖尿病高危人群，需要长期监测其血糖值，以便及时追踪发现有发展为2型糖尿病风险的妇女，并及时给予控制血糖的管理意见，降低2型糖尿病发生率。本文从妊娠期糖尿病妇女产后血糖筛查方法、现状及对策等方面进行综述，旨在为建立妊娠期糖尿病产后血糖筛查模式提供参考。
　　1产后筛查的项目及方法
　　目前已在临床上使用的产后血糖筛查方法有 75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test， OGTT）、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、血浆糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）、随机血糖（random blood glucose，RBG）、C肽（c-peptide）、脂联素等，每种方法都有其独特的优势，其中OGTT方法检测结果最具有权威性，使用率最高，研究最成熟，FBG方法因其具有简单易行性也常被用于产后血糖筛查，HbA1c水平受外界因素影响较小，可以反映患者产后早期一段时间内的高血糖平均值，其余几种筛查方法是近几年才开始探索使用，应用优势还在研究中，具体如下。
　　1.1 FBG  因FBG筛查方法简单易行，产后GDM妇女对这一筛查方法依从性也高，所以一些医疗机构倾向单独采用FBG进行产后血糖筛查，有学者倾向采用FBG方法进行产后随访时间≥1年的血糖筛查，苏娜等[18]探索GDM妇女产后代谢综合征发病特点及影响因素的研究中，对GDM妇女在产后1年仅进行了1次随访，单独采用FBG的血糖筛查方法，同时结合血脂、身高体重等指标，发现GDM妇女产后1年患代谢综合征的风险仍比妊娠期间血糖正常的妇女高，糖代谢紊乱在产后1年仍持续存在。杨慧霞等[19]在探讨妊娠期糖尿病对女性产后 3.7年糖、脂代谢的影响时也单独采用了FBG的血糖检测方法。另外刘正云等[20]探讨了GDM孕妇产后6周、6个月、1年这3个不同时期的糖代谢情况时，采用了75 g口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白，包括FBG在内的检测方法，可见空腹血糖这种产后筛查血糖的方法更倾向被用于产后较长时间的随访检测，但有研究发现产后早期单独使用此方法容易遗漏一部分高危人群，与OGTT方法比，对血糖代谢异常人群的漏诊率可高达72%，另有研究显示[21-23]，FBG虽然具有更低的成本和更高的可重复性，但在预测未来发展为2型糖尿病、心血管疾病的敏感性却比OGTT检测方法低很多，167例血糖结果异常的女性中，FBG方法只识别了76例。这可能与我国大部分的糖尿病前期患者表现以负荷后的血糖升高为主，仅表现为单纯的糖耐量异常有关，即OGTT 2h血糖>7.8 mmol/L时，空腹血糖<6.1 mmol/L[24]。 　　1.2 OGTT  目前，75 g OGTT仍是大部分医疗机构首选的产后筛查方法，世界卫生组织目前推荐采用OGTT方法作为检测GDM患者产后2型糖尿病转归的筛查方法[25]，章孟星等[26]研究整合了多份国内外卫生机构编制的GDM孕产妇管理相关的指南建议，发现这些医疗机构均建议GDM妇女产后血糖筛查方法选择OGTT试验，中华医学会糖尿病学分会在2017年的2型糖尿病防治指南中也指出GDM妇女，不论产后多长时间的随访，血糖筛查都采取OGTT试验进行 [27]。有研究发现[28]，选择OGTT试验作为GDM妇女产后葡萄糖耐量重新分类标准的检测方法较其他产后检测方法更能敏感地预测GDM女性未来发展为2型糖尿病的风险。对于使用OGTT试验进行产后筛查的时间，Ardilouze JL等[29]建议GDM妇女在产后第2天就进行，当OGTT试验结果2h的血糖界定值为8.0 mmol/L时，对产后第6周OGTT结果具有预测作用，灵敏度和特异度分别为93.3%和55.2%。但此研究结果论据不足以支持普遍性，仍需要更进一步的证实，大多数医疗机更愿意选择在产后6～12周进行筛查。可能与产后6～12周进行OGTT血糖筛查，此时间段血糖异常筛查率高，能早期分类出高危人群，给予产妇恢复的时间比较适宜，随访率和依从性也都较高[30-34]有关。对于产后OGTT试验结果达到糖尿病或糖尿病前期诊断标准的妇女，推荐到内分泌科进一步诊治，而产后筛查结果正常的，产后继续随访监测时间目前没有统一的规定，普遍建议产后1～3年随访1次，若有高危因素的筛查次数则更频繁。OGTT试验虽然操作比较繁琐，且对于不能耐受葡萄糖饮剂的女性来说，则不宜采取OGTT试验，但目前在预测异常代谢综合征方面尚无更优的方法替代该方法，仍具有重要的参考价值。
　　1.3 HbA1c  英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）曾推荐GDM妇女产后13周后的血糖随访可选择进行HbA1c水平测定，该指标检测不需要禁食、服用葡萄糖溶液，通过单次血液检测，就可以反应患者一段时间的血糖平均值，其水平受年龄、性别等因素影响较小[35]，但以HbA1c作为产后血糖筛查指标的研究还比较少，而且研究结果不一致，孙红 杰[36]的研究发现产后6周HbA1c的监测可以比较准确地预测2型糖尿病发生，但吴红花[37]的研究在231名GDM西班牙女性产后1年进行HbA1c监测中，并未发现HbA1c有很好的预测性。目前更多的研究显示妊娠期间行OGTT时进行的HbA1c监测，能够成为妊娠期糖尿病发展为2型糖尿病的预测因子。研究显示[38-42]，HbA1c≥5.7%或者含量越高的GDM患者，产后发展为2型糖尿病 的时间就越早，研究结果具有较高的灵敏度和特异性。尽管筛查HbA1c对GDM女性发展为糖尿病具有较高预测性，因其研究样本量较少，随访时间较短，单独作为GDM转为2型糖尿病的预测因子仍不够理想，但HbA1c在预测GDM患者产后发展为2型糖尿病风险中的重要意义也不容忽视。
　　1.4 RBG、C肽、脂联素  检测GDM妇女产后血糖代谢状态的OGTT筛查方法操作较复杂，研究者也一直在探索无需空腹状态的简便筛查方式。脂联素是胰岛素增敏剂，而C肽是内源性的胰岛素原被酶解形成的，由β细胞分泌，不受外源性胰岛素影响，因此，可作为β细胞分泌胰岛素能力的可信指标。孙红杰等[36]研究观察了C肽、脂联素在GDM妇女产后6周血糖状态筛查中的作用，发现其具有与HbA1c类似的预测价值。有研究报道[43]，RBG也被介紹为一种产后血糖筛查的方法，但尚未查到相关详细的研究报导，上述的几种产后筛查方法，相对于OGTT可能具有一定的优势，需要进一步的研究。
　　2筛查方法的对比选择
　　有研究探讨了GDM妇女产后如何正确选择血糖筛查方法及频率[44]，发现在产后6～12周行血糖随访筛查，选择FPG简便易行，被接受度高，即使随访频率增加，产生的成本不高，但漏诊率高，建议在产后6～12周先采用OGTT血糖筛查，分类出产后血糖代谢异常的大部分女性后，这些女性产后每年的血糖筛查可采用FBG血糖筛查，可能会规避短期的FBG筛查方法的高漏诊率和长期的OGTT筛查方法的高成本。HbA1c检查虽然不需要禁食和服用糖水，并且该指标水平受机体影响较小，但ADA并不建议在产后早期随访中应用HbA1c，因为产后早期的HbA1c水平受产前治疗的影响，并不能代表此时期的血糖代谢水平。因此，NICE推荐GDM妇女产后13周后随访才开始应用测定HbA1c水平。总之，产后6～12周的筛查方法建议选择75 g OGTT更合适，尽管OGTT操作复杂，不易GDM妇女接受，但其应用的利大于弊，关于分娩12周后如何选择筛查方法更适合，仍有待进一步研究。
　　3产后筛查现状及对策
　　目前GDM妇女产后的筛查现状不太理想，随访率和筛查率均不高[43]，在制定合适的产后筛查方法的同时，也应该制定出相应的对策提高GDM女性产后随访的质量。因接受筛查的女性受教育程度、文化素质、及其对于疾病认知不同，若在产后进行长期筛查，其依从性可能受影响而不能保证及时筛查，因此不能有效降低女性产后2型糖尿病的发病率。在住院期间进行的筛查可能更易于GDM妇女接  受[29，45]，从而避免产后长期筛查的失效率，选择具有较高的灵敏度和特异度筛查方法指标，有助于降低筛查失访率。此外，充分利用信息技术的高效和便利性，延续GDM妇女产后的护理监督，坚持监测此类高危人群的血糖代谢状态，给予个体化的健康指导，不仅提高患者的自我管理和自我护理能力，也能提高了GDM产后随访率，做到及早诊断糖尿病，及早进行对糖耐量结果异常者进行干预与治疗。
　　4总结
　　GDM妇女产后发生2型糖尿病的风险较高，若不及时干预发生2型糖尿病的进展，将严重危害患病的女性身体健康，产后早期血糖筛查能有效地预防GDM发展为2型糖尿病，OGTT是目前普遍认同的产后血糖筛查方法，FBG、HbA1c、RBG、C肽、脂联素等筛查指标也具有一定的优势，至于针对不同GDM 人群，选择哪种筛查方式以及筛查的恰当时间，还有待进一步研究。为提高其产后血糖筛查率，应加强GDM妇女产后的随访与咨询工作，并鼓励GDM妇女坚持母乳喂养，对预防GDM产后演变为2型糖尿病具有重大意义。 　　参考文献：
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　　收稿日期：2020-07-15;修回日期：2020-07-28
　　編辑/宋伟
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