急性腹痛早期评估及镇痛

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　　摘要：腹痛是急诊常见疾病，疼痛得不到及时控制可使患者身心受损。传统医学认为镇痛可能延误诊断，目前早期镇痛的观念尚未普及，且临床实施存在不足之处。对急诊腹痛快速诊断，合理的疼痛评估，选择适当的镇痛药物和用药方式，有利于改善患者体验和预后。本文针对早期镇痛的意义及镇痛方式等研究进展进行综述。
　　关键词：腹痛;早期镇痛;镇痛药物
　　Abstract：Abdominal pain is a common disease in emergency department， and the patient's body and mind can be damaged if the pain is not controlled in time. Traditional medicine believes that analgesia may delay diagnosis. At present， the concept of early analgesia has not been popularized， and there are deficiencies in clinical implementation. Rapid diagnosis of emergency abdominal pain， reasonable pain assessment， and selection of appropriate analgesic drugs and medication methods are conducive to improving patient experience and prognosis. This article reviews the research progress of early analgesia significance and analgesia methods.
　　腹痛（abdominal pain）是急诊科常见的主诉，其病因广泛，起病急促，病情变化迅速，需要及时有效的早期处置[1]。疼痛使患者精神紧张、情绪激动，影响患者身心健康，严重时导致神经内分泌紊乱，给急诊早期的医患沟通和治疗带来困难。传统观念认为腹痛是患者病情的体现，早期镇痛掩盖了症状，可能延迟诊断甚至误诊，然而，随着循证医学的发展，越来越多的研究发现急诊腹痛早期镇痛不仅不会影响最终诊治结果，反而有利于早期的脏器保护。及时缓解疼痛可以减少患者应激反应，符合医学需要及人文关怀[2-4]。本文拟从早期镇痛的意义，急诊腹痛病因，急性腹痛的疼痛治疗等方面进行综述。
　　1早期镇痛意义
　　1.1疼痛的危害  现代医学认为疼痛是第五大体征[3]，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。疼痛状态下交感神经兴奋，刺激肾上腺素、胰岛素等多种激素分泌，患者出现恐惧、焦虑等情绪波动，导致心率、呼吸、血压、血糖等生命体征的异常表现。紧张、烦躁、激动等情绪使病史询问受到干扰，剧烈疼痛的患者也往往难以配合完成查体及影像学检查。严重持续的疼痛可使血管活动中枢受到抑制，全身微循环障碍，甚至因疼痛而出现休克[5，6]。
　　1.2急诊腹痛镇痛存在的问题  传统观念认为腹痛可以反映病情的变化，是决定是否手术的重要依据之一，而镇痛会掩盖临床症状和体征[2]。随着医学的发展，越来越多的研究认为“腹痛先诊断后镇痛”的观点缺乏临床循证依据支持[3，7]，美国急诊医学会提出在初步评估后，使用镇痛药物是安全的[8]。然而，急诊腹痛患者早期镇痛的情况仍然没有达到理想的标准。Mills AM等[9]研究表明，接近50%的腹痛患者在进入急诊1个多小时后才接受止痛药的治疗。有研究发现[10]，急诊科创伤患者镇痛药物的使用远多于腹痛患者。此外，急诊拥挤的状态、药物的副作用、首诊医师工作经验、担心不能提供知情同意等因素，也影响了早期镇痛处理[11]。由此可见，对于急诊腹痛患者，目前存在镇痛不充分，用药不及时，用药过于谨慎等问题。
　　1.3镇痛的必要性  传统治疗担心止痛会影响准确的判断病情，但大量的临床试验已经证明早期镇痛的安全性和必要性[3，7]。镇痛的目的是缓解患者的疼痛，而不是使疼痛完全消失，适当镇痛不但不会使腹部体征消失，反而可以减少患者腹肌的收缩痉挛来增加腹部查体的准确性。早期镇痛还可以稳定患者情绪和生命体征，使医师可以更从容的问诊病情，也体现了人文关怀，对病情的诊断更加高效准确，应当把早期合理镇痛作为对急诊腹痛患者管理的重要组成部分。
　　2急诊腹痛病因及诊断
　　急診科腹痛的病因较多，包括消化系统疾病（如胃肠疾病、胰腺炎、阑尾炎等），泌尿生殖系统疾病（如输尿管结石、卵巢囊肿破裂、附件扭转等），创伤相关疾病（如脾破裂、膈肌损伤等）和腹外疾病（如酮症酸中毒、肺炎、带状疱疹等）。急诊常见的急性腹痛分别为非特异性腹痛（22.0%～44.3%）、急性阑尾炎（15.9%～28.1%）、胆道疾病（2.9%～14.0%）、胃肠道穿孔（2.3%～15.0%）、肠梗阻（4.1%～8.6%）、憩室炎（8.2%～9.0%）、胰腺炎（3.2%～4.0%）、输尿管绞痛（5.1%）和炎症性肠病（0.6%）[2]。腹痛漏诊率和误诊率高，早期快速的判断有利于改善预后，降低病死 率[1]。首诊医师要提高对病史、查体的重视，根据腹痛的部位、阳性体征、腹痛的特点和伴随症状，初步判断是否有生命危险，是真性腹痛还是假性腹痛，是否有急诊手术的可能，是否危及生命[7]。对腹主动脉瘤、肠系膜动脉栓塞、缺血性肠梗阻、消化道穿孔、异位妊娠、胎盘早剥、心肌梗塞等致死性疾病提高警惕。对腹痛患者的辅助检查要合理选择，在缩短时间的同时做到精准完善。腹部超声简单易行，具有无辐射，方便床旁检查、可以动态评估的优点，有利于进行急诊早期的全面检查[11]。腹部CT对胃肠道穿孔、肝脾破裂出血、梗阻等多种疾病准确性高，尤其适合于急腹症患者，可在等待抽血结果同时尽早完成从而尽早做出诊断[12]。熟悉腹痛的病因，结合症状和辅助检查，有助于早期快速的诊断并进行治疗，从根本上缓解腹痛。 　　3疼痛的评估及治疗
　　3.1疼痛程度评估  患者对疼痛剧烈程度的感受往往高于接诊医护人员的主观感觉，疼痛缺乏早期有效的评估。荷兰的一项研究报告，在调查的734例患者中，仅有32.2%进行了不完善的疼痛评估[13]。疼痛是一种主观感受，与检验参数和临床表现无关，接诊急性腹痛患者时，应该进行快速准确的初步评估从而进行适当的疼痛管理[2]。对于可交流的患者，常用的评估方法包括：视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），该量表使用一条标尺，最小值代表无痛，最大值代表剧痛，由患者选择其中一点描述疼痛;疼痛数字评分法（numeric rating scale，NRS），患者在0～10中选择1个整数描述疼痛;面部表情疼痛量表（face plain scale，FPS），为笑容到哭泣的6个表情，患者选择其中之一来描述疼痛。目前较多的研究认为VAS和NRS具有相似性，NRS不需要工具，易于使用，准确率高，效果较好，而FPS更适用于儿童、老年人和言语障碍的患者[2，14]。而对于不能自我评估的重症患者，推荐的评估工具包括疼痛行为量表（behavioral pain scale， BPS）和重症监护疼痛观察工具（critical care pain observation tool，CPOT）。观察患者是否出现痛苦面容、扭动身体或交感兴奋体征（如心率加快、血压升高、出汗等），可协助评估疼痛[15]。在早期镇痛后，反复进行疼痛评估有助于改善镇痛的效果，可以根据药物的起效时间，每15～30 min重复1次评估，必要时可追加使用镇痛药物，评估的主要内容包括疼痛的程度、药物治疗反应及是否发生任何副作用[16]。
　　3.2选择镇痛的时机  对于镇痛的开始时机，美国医师协会提出镇痛应该在患者感到疼痛时即开始实 施[17]，新加坡医事委员会提出由分诊护士进行快速分级评估后进行镇痛[3]，目前国内尚缺乏统一的指南指导镇痛何时开始，研究显示[18]，担心镇痛可能影响症状表现、疼痛评估不充分、疼痛对预后影响相对较小等原因导致了镇痛的延后。有研究提出[3，19]，对于结石等疼痛明显且易于判断的疾病，应当早期镇痛后再完善辅助检查，对于急性腹痛患者，在初步问诊和查体后进行止痛是合理的。何时开始疼痛管理才既不影响医生初步诊断，也不延误患者治疗，还可以及时缓解患者疼疼痛，有待于进一步的研究。
　　3.3镇痛药物  常用的镇痛药物可大致分为非阿片类药物和阿片类药物，熟悉了解药物的药理作用和不良反应，对可能的并发症进行预判，是安全镇痛的前提。
　　非阿片类药物包括了对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药（如阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸等），此类药物主要作用于外周，通过抑制环氧化酶，阻断炎性介质前列腺素来起作用。多用于轻中度的疼痛或重度疼痛的联合使用，如头痛、牙痛、肌肉关节疼痛，对痛经引起的腹痛疗效较好，对平滑肌绞痛无效。可能出现的并发症包括肝肾功能损害、消化道损伤、血小板减少、过敏、哮喘等，尤其对于老年患者，需要酌情控制剂量，更加警惕不良反应[20]。非甾体类抗炎药超量使用无效，具有封顶效应，且非甾体抗炎药的血浆蛋白结合率高，两种联用效果不佳，若疼痛不能得到控制，可以考虑更换另一种非甾体抗炎药或联合使用阿片类药物[21]。对有基础胃肠道疾病患者，早期使用抑酸护胃的药物有利于减少消化道出血等并发症[22]。
　　弱阿片类药物（如曲马多、可待因）通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取、与阿片受体结合产生镇痛效果，强阿片类药物（如吗啡、芬太尼、哌替啶）可直接作用于中枢与外周神经的阿片受体，强阿片类药物无“封顶”效应，其镇痛作用和不良反应呈剂量依赖性[23]。阿片类是目前最强效的镇痛药，但其具有成瘾性及恶心、呕吐、呼吸抑制、便秘、尿潴留等不良反应，其中消化道反应的发生率较高，而最需警惕的不良反应是呼吸抑制。然而，已有研究表明，疼痛可以有效地对抗呼吸抑制，而在疼痛时用药，患者不会有愉悦的记忆，成瘾的可能性极低[2]。为了尽可能减少副作用，阿片类药物可以采用低剂量开始，逐渐加量的方式。与非甾体类药物联用，不仅减少了阿片类药物用量，而且可以增加镇痛效果。阿片类药物使用时需注意监测患者生命体征，用药后多次评估有无副作用反应，必要时对症使用拮抗药，如纳洛酮对抗呼吸抑制、甲氧氯普胺对抗消化道反应等。
　　对平滑肌收缩产生的痉挛性疼痛，如胃肠炎、胆结石、输尿管结石，使用解痉药可以扩张内脏平滑肌，快速缓解症状，建议与镇痛药联用或对首次镇痛后效果不佳者后续追加使用。阿托品、山莨菪碱是常用的胆碱受体阻断药，但其可能出现排尿困难、心悸等不良反应，而间苯三酚效果较好，且不会产生抗胆碱样反应，临床应用逐渐增多[24]。
　　3.4疼痛治疗  疼痛治疗具有主观性，非药物治疗也可以缓解患者疼痛，如医护人员镇定的态度、清晰的病情解释、言语安慰、轻柔的查体、舒适的环境、快速的就医流程均可以起到积极作用。对于疼痛较轻（VAS或NRS≤3分）的患者，可以采取安慰治疗;对于中度疼痛的患者，可选择非甾体类抗炎药，酌情联用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物;对于重度疼痛患者，首选强阿片类药，联用非甾体类抗炎药可加强镇痛效果，必要时可采取辅助镇静药物[25]。急性腹痛期间交感神经应激反应和肠道压力增高等因素可能削弱口服药物的吸收，早期镇痛建议静脉给药，并多次评估，及时追加药物。
　　4总结
　　腹痛病因多种多样，急诊医生需全面了解腹痛病因及时诊断治疗。早期镇痛符合人文医学的要求，不仅不会延误诊断，反而改善了患者就醫体验，有利于医患沟通和完善检查。目前急诊镇痛存在开始时间晚、止痛不充分等问题，而对于灵敏准确的疼痛评估指标、镇痛开始的时机、安全有效的用药剂量和方式、特殊人群镇痛药物的选择等方面，还缺乏统一的指导意见，有待于进一步的临床研究。 　　参考文献：
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　　收稿日期：2020-06-18;修回日期：2020-07-01
　　编辑/肖婷婷
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