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何焕荣教授治疗类风湿关节炎相关间质性肺病的经验

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   【摘 要】 何焕荣教授认为,类风湿关节炎相关间质性肺病属中医学“肺痹”范畴,由痹证日久,肺气虚损,复由外邪侵袭所致,病机总属本虚标实,以虚、痰、瘀三者为关键,临床可分为虚证、实证及虚实夹杂三类。临床常用自拟方“何氏蠲痹益肺通络汤”补气生血,化痰祛瘀通络治疗本病,取得良好疗效。
   【关键词】 关节炎,类风湿;间质性肺病;名医经验;何焕荣
   何焕荣为苏州市中医医院主任中医师、教授,江苏省名中医,南京中医药大学博士生导师,上海中医药大学硕士生导师,享受国务院特殊津贴,全国第五、第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,江苏省第一批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。何焕荣教授从医近60载,博采众长,在临证中善别阴阳、把握整体,注重脾肾先后天之本,用药轻灵简洁,不拘于一方一药而灵活化裁,同时融中贯西,辨病与辨证互参,在肺系疾病、脾胃病及内科杂病等的治疗上均有很深的造诣。
   类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)为常见风湿病,是一种以慢性对称性多关节炎为主要表现,并可累及多种脏器的全身免疫性疾病。肺脏含有丰富的血管及胶原组织,是RA主要累及的脏器之一,而间质性肺病(interstitial lung disease,ILD)是肺脏受累的主要形式,发病率为10%~12%[1]。类风湿关节炎相关间质性肺病(RA-ILD)发病率高、病死率高,是RA患者死亡的重要原因[2]。目前,本病的发病机制尚未完全阐明,一般認为与遗传、环境、免疫及药物有关。现阶段缺乏有效的治疗方案,西医治疗以经验性应用糖皮质激素和免疫抑制剂为主。中医药在本病的治疗上体现出一定的优势。有报道表明,在西医常规治疗同时联合中药治疗可显著改善患者咳嗽、渐进性呼吸困难的症状[3]。机制研究提示中药可能通过抑制肺成纤维细胞增殖[4]、减少细胞外基质过度合成[5]及干预基质金属蛋白酶/基质金属蛋白酶组织抑制剂失衡[6]而起到抗肺间质纤维化的作用。
   在肺系疾病的诊治过程中,何焕荣教授发现,由风湿病尤其是RA引起的ILD在临床上较为多见。在多年治疗RA-ILD的过程中,何焕荣教授积累了丰富的临床经验。笔者有幸成为第六批全国老中医药专家学术经验继承学员,跟师临证,获益匪浅,现将何焕荣教授治疗本病的经验总结如下。
  1 中医病名
   RA-ILD在中医文献中并无完全对应的病名记载,根据其咳嗽、喘息等症状表现,将其归属于“肺痹”“肺痿”“咳嗽”“肺胀”等范畴。何焕荣教授临证强调以病为纲,辨病与辨证相结合。根据本病的临床表现和西医诊断,认为“肺痹”之名更为贴切。RA属中医学“痹证”范畴,以肢体关节、肌肉筋骨病变为主。《素问?痹论篇》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也……五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内会于肾;筋痹不已,复感于邪,内会于肝;脉痹不已,复感于邪,内会于心;肌痹不已,复感于邪,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,内舍于肺;所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”明确指出了五体之痹日久不愈,风寒湿邪乘虚内侵,可内传所合的五脏,形成五脏之痹。本病即由于痹证之病程绵长,反复发作,迁延难愈,日久病变内舍于肺,而形成“肺痹”。
  2 病因病机
   RA-ILD是由痹证日久,肺气虚损,复由外邪侵袭所致,其病因兼具痹证与肺痹两者的特点,主要有外邪侵袭和脏腑内伤两个方面。外邪侵袭主要强调风寒湿邪,但不限于此,四时气候以及居处环境皆可导致痹证的发生;脏腑内伤是多种痹证发生的内在因素,久病等导致脏腑损伤,正气亏虚,外邪乘虚而入,引发肺痹。
   病机总属本虚标实,本虚多在气血及气阴亏虚,标实则主要责之痰与瘀。病机总以虚、痰、瘀三者为关键。其中本虚贯穿于整个疾病过程,气虚无力行血、不能散精,血虚不能载气,导致气凝成痰,血滞成瘀,痰瘀互结,痹阻肺络;瘀血与痰浊参与病变的过程,既是病理产物,又是致病因素。瘀血、痰浊互结于肺,使气血逆乱,病情缠绵难愈,导致肺络不通,肺失宣降,失于主气,故而出现干咳、喘闷、呼吸困难、气短、口唇紫绀等症状。
  3 辨证分型
   临床将RA-ILD分为虚证、实证及虚实夹杂三类。虚证可见气阴亏虚、气血亏虚、肺脾气虚及肺肾气虚证,其中气血亏虚为关键,并贯穿于疾病始终;实证有痰热壅肺、痰浊阻肺证,实证可单独出现,也可在本虚的基础上急性起病,此时应先治其标;虚实夹杂证主要分为气阴亏虚、痰热阻肺证及气血亏虚、痰瘀阻肺证等。根据本病的病因病机,临床以虚实夹杂证最为多见,治疗时需注意攻补兼施,标本同治。
  4 经验方
   何焕荣教授在《医林改错》“补阳还五汤”基础上拟定“何氏蠲痹益肺通络汤”,用于治疗本病证属气血亏虚、痰瘀阻肺者。本方以生黄芪、当归为君,补气生血,臣以川芎、红花祛瘀通络,佐以胆南星、金银花、黄芩清气化痰,姜半夏、化橘红理气化痰兼以和胃,全蝎攻窜,引药直达病所,甘草调和诸药为使,全方共奏补气生血,化痰祛瘀通络之功。根据叶天士“久病入络”“宿邪宜缓攻”的理论,方中全蝎走窜力速,通瘀力强,为搜剔动药,对久痹、顽痹之邪气深久,久血凝滞,变生痰湿瘀浊,经络闭塞不通者,可搜剔穿透,使浊去滞开,气通血和,经行络畅。针对虫类药有燥血动血之弊,又配伍了当归、川芎等和血之品,相得益彰。全方对RA-ILD患者的关节及肺部症状均有较好的疗效。临证根据患者症状加减,如阴虚干咳者,加知母、贝母;伴低热者,加银柴胡、地骨皮;舌苔厚腻者,酌减黄芪用量,其中痰多黄腻者加桑白皮、黄芩、鱼腥草、金荞麦等,痰白量多者加苍术、白术;关节肿痛、舌见瘀斑者,加丹参、三七粉或炮山甲粉。
  5 病案举例
   患者,女,58岁,2019年9月19日初诊。以多关节肿痛反复10余年,咳嗽、气急半年为主诉。患者有RA病史10余年,平时服药不规律。近半年来咳嗽迁延,干咳为主,痰少,色白,活动后加重,体型消瘦,双手指关节肿痛、变形。近期查胸部CT示两肺间质纤维化,两侧胸膜增厚粘连,心影增大。查体:双手杵状指,两肺呼吸音偏低,两中下肺底Velcro啰音,心率76次·min-1,律齐,舌淡苔黄腻,脉细弦。根据病史、症状、体征,何焕荣教授诊断为痰瘀阻肺型肺痹,治以利肺化痰、祛瘀通络。给予何氏蠲痹益肺通络汤,药物组成:生黄芪30 g、当归10 g、陈胆南星10 g、制半夏10 g、化橘红10 g、皂角刺10 g、川芎10 g、炙紫苑10 g、黄芩10 g、白前10 g、炙款冬花10 g、全蝎3 g。7剂,水煎服。    2019年9月26日二诊,患者咳嗽有所改善,动则仍有气急,无胸痛心悸,双手指肿痛好转,大便软。查体:两下肺Velcro啰音较前减少,舌淡苔黃腻,脉细弦。前方去川芎、全蝎,加丹参15 g、白术10 g,再服7剂。
   2019年10月3日三诊,患者咳嗽已止,关节肿痛好转,剧烈活动后感气急。予百令胶囊长期口服调补。
   按语:本例患者由痰浊中阻,肺气失宣,痹阻肺络,久病成瘀所致。络虚不荣,虚实夹杂为病机特点。叶天士《临证指南医案》有言:“大凡络虚,通补最宜。”故通补兼施,寓通于补为总的施治原则。病情平稳后加用百令胶囊,以补益肺肾、调节免疫。此类患者在疾病之初可适量运用激素治疗,或可逆转疾病进展,但本例患者就诊时已有肺间质纤维化,此时应用激素疗效多已不佳,且不良反应较多,应避免使用。
  6 小 结
   RA-ILD发病率高、病死率高,目前西医无特效治疗。何焕荣教授认为,本病临床以本虚标实、虚实夹杂证为多,气血、气阴亏虚为本,痰瘀痹阻为标,自拟何氏蠲痹益肺通络汤治疗,取得了较好的临床疗效,值得进一步推广应用。
  参考文献
  [1] 燕伟,谌曦.中医药治疗类风湿关节炎相关肺间质病变的研究进展[J].风湿病与关节炎,2018,7(7):74-77.
  [2] 蒋军艳,郑聪,刘柳,等.类风湿关节炎合并肺间质病变的中医研究进展[J].风湿病与关节炎,2018,7(9):77-80.
  [3] 解春霞,刘敏,江芳超,等.中西医结合治疗对类风湿性关节炎并发肺间质纤维化患者肺功能和血气指标的影响[J].辽宁中医杂志,2017,44(11):2362-2364.
  [4] 闫智勇,张天娥,刘明芳,等.化纤方对人胚肺二倍体纤维母细胞的增殖抑制作用[J].华西医学,2005,20(2):280-281.
  [5] 关天宇,焦扬,孙海燕,等.肺痹汤对肺纤维化大鼠血清中透明质酸与血清中Ⅲ型胶原的影响[J].辽宁中医杂志,2007,34(4):526-527.
  [6] 谭善忠,刘成海,张炜,等.扶正化瘀方对大鼠纤维化肺组织MMP-2活性与Ⅳ型胶原表达的影响[J].中国中药杂志,2007,32(9):835-839.
  收稿日期:2020-04-26;修回日期:2020-06-09
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