天池伤科流派赵文海教授从肾论治类风湿关节炎的经验

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　　 【摘 要】 天池伤科流派第四代传承人赵文海教授长期从事骨关节病的基础与临床研究，尤其在类风湿关节炎防治上具有独到见解。其秉承天池伤科流派第三代传承人、国医大师刘柏龄“治肾亦治骨”的学术思想，认为肾虚是类风湿关节炎的内在因素，夹杂风、寒、湿等邪气侵袭而发病，故其从肾论治，提出了“补肾壮骨”“祛邪除痹”的治疗原则，因其诊治方法独特、疗效显著，值得深入研究与推广。
　　 【關键词】 关节炎，类风湿;补肾;临证经验;天池伤科流派;赵文海
　　 赵文海教授为天池伤科流派第四代传承人、国家第六批名老中医经验传承指导老师、中华中医骨伤名师，秉承天池伤科流派“治肾亦治骨”的学术思想，结合40余年的临证经验，在类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）中医药防治上形成了独特的诊治理念。
　　 RA为慢性、全身性、炎症性自身免疫性疾病，是最常见的致残原因之一[1-2]。全球范围内的患病率为0.5%～1%[3]，我国患病率约为0.4%，其病因尚不清楚，主要临床表现为关节的对称性炎症和滑膜关节破坏，常伴有关节畸形、功能丧失及生活质量下降[4]。RA属中医学“尪痹”“痹证”范畴，其病程较长，缠绵难愈，易反复发作。赵文海教授认为，RA乃正虚邪实，其病在骨，因肾虚加之风、寒、湿等邪气入骨而致，提出“补肾壮骨、祛邪除痹”之法。笔者在跟师学习中，感悟颇深，现将赵文海教授诊治RA的临证经验介绍如下。
　　1 病因病机
　　 RA为本虚标实之证，《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干。”阐明了肾精亏虚，不能收藏脏腑之精，以致正气虚弱为其发病的主要因素。《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人。”吴谦在《医宗金鉴》中说：“历节之病，属肝肾虚。肝肾不足于内，筋骨不荣于外，客邪始得乘之而为病也。”说明肾精亏虚、骨失所养、正气不足是本病的重要内因，然六淫邪气侵袭为发病的外在条件。赵文海教授基于痹证中医理论，结合天池伤科流派“治肾亦治骨”学术思想，认为肾脏盛衰与发病密切相关，“五脏之伤，穷必及肾”（《景岳全书·风痹论》），“肾脏”在RA发病中占有重要地位[5]，故RA发病内因责之于肾，外因则为六淫邪气乘虚侵袭。
　　1.1 正虚为本——肾精亏虚 肾为“先天之本”，人体骨骼的生长健壮与肾密切相关，肾虚精亏，骨的发育、修复等都会受到影响。RA发病以正虚为内因，其正虚多以肾精亏损为主。《证治准绳》记载：“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也;肾虚，其本也。”可见人体肾气充足，禀赋康健，骨骼才得以充养，肾精充盈，正气不虚，外邪则不得入。肾精亏虚，髓衰骨弱，骨失所养，主骨功能不利，以致骨与关节损伤。此外，肾主一身之阴阳，阴阳平衡，则肾气旺盛，髓充骨壮。若肾阳亏虚，机体阴阳失衡，五脏六腑之精气失于调蓄，风、寒、湿等六淫邪气必乘虚而入。可见肾精亏虚与RA的发生、发展密切相关[6]。痹证的发生又与肝肾关系密切，如《素问》中言：“肝气衰则筋不能动。”肝肾同源，肾主骨藏精而蕴真阳，肝主筋藏血而畅气机，精血互化，藏泄有节，则六淫邪气无以入侵致病。
　　1.2 邪实为标——风、寒、湿等邪气侵袭 赵文海教授认为，邪气入侵是RA发病的重要外在条件，且本病迁延难愈，久病正虚，六淫邪气乘虚夹杂故发病。《济生方》记载：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”说明脏腑之精亏虚，卫气不足，邪气侵入，壅滞于经络骨节，气血阻滞而致痹痛。《素问·痹论篇》言：“风、寒、湿邪杂至，痹阻经络，使气血不通，不通则痛。”邪气不同则临床表现亦有区别，且多杂合发病。风邪入络致痹，多表现为全身多关节、肌肉的走痛、窜痛。湿邪易于侵犯肌肉、骨节，导致病程进展缓慢与湿性重浊黏滞、着而不去的特点密切相关，临床多见四肢着痛、肿胀[7-8];寒邪阻滞经络致痹，临床表现为关节畏寒冷痛，痛势较剧，得温热可缓;热邪偏盛时则多见关节局部红肿灼痛。故复感外邪同样是病情缠绵难愈的原因之一，反复感邪则导致邪留经络，久则痰瘀痹阻关节，多见舌质紫暗、有瘀点，关节疼痛拒按、僵硬等症状。
　　2 辨证用药
　　 依据RA的病因病机特点，正虚邪实是发病的关键因素，故治疗上以扶正祛邪为总的治疗原则[9]。赵文海教授在天池伤科流派“肾主骨”学术思想指导下，谨守肾虚为本的病因病机特点，在治疗上提出“补肾壮骨、祛邪除痹”的治疗原则，并根据不同邪气侵袭入肾的特点，及时辨证干预，强调扶正与祛邪兼顾，相辅相成，但也要根据患者病情特点，分清轻重缓急，个体化辨证用药，正如《医宗必读》所言：“治外者，散邪为急;治脏者，养正为先。”
　　2.1 急性期治以祛邪为主 围绕“补肾壮骨、祛邪除痹”的治疗原则，赵文海教授治疗急性期RA主要以祛邪为主，扶正为辅，因寒湿、湿热等外邪常杂合而致病，故要注意患者病情变化，在辨证用药祛除外邪的同时，辅以补肾壮骨之法。若湿热痹阻则见关节灼热肿痛，屈伸不利，关节重着，舌质红，苔黄腻，脉濡数。治疗时以清热化湿之品为主，适当加减补肾中药，临床多用二妙散（黄柏、苍术），加薏苡仁、萆薢、茯苓等清热利湿，佐用鹿角霜、熟地黄等补肾助阳、益精填髓之品。若患者关节肿胀、疼痛较甚，常使用药对薏苡仁、紫丹参，薏苡仁利水渗湿健脾，为淡渗清补之品，紫丹参苦寒降泄，既能行气止痛，又能祛瘀生新，两者合用，极善祛湿、通经、止痛。若临床见肢体关节冷痛拘急，喜暖怕凉，苔白腻，脉沉紧等寒象者，取乌头汤方加减，表证重者加苏叶、荆芥;若有虚寒之象多责之为肾阳不足，常用药对淫羊藿、巴戟天以温命门之火。赵文海教授强调祛邪不可伤正，在祛邪时常配伍黄芪、当归、茯苓，以健脾补肾、补气活血，防止祛邪太过。
　　2.2 缓解期治以扶正为先 肾气虚弱与发病有密切关系，正如孙思邈在《备急千金要方》云：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也。”赵文海教授亦认为，本病缓解期主要以肾虚为主，多累及肝、脾两脏，以肝肾亏虚、脾失健运者多见，患者多有面白无华，肌肉酸痛乏力，舌淡瘦，苔白，脉沉弱无力。严重者可见脊以代头，尻以代踵，肢体消瘦废用等症[10]。在治疗上，以补肾壮骨为总的原则，兼祛风散寒除湿与补肝健脾之法。临床上善用以补益药为主的腰腿痛宁方加减，此方以天池伤科流派独有的药对为特点，君以鹿角霜配伍熟地黄补肾益精、强壮筋骨;臣以黄芪配骨碎补补气养血兼壮骨填髓;薏苡仁健脾利湿;且主张多用虫类中药，常用药物为地龙、乌蛇、蜈蚣、僵蚕等，以攻积聚、通血脉、解经络，加强通络、搜风、止痛之效。 　　 赵文海教授治疗RA时善用药对，在辨证论治的基础上配伍用药，以加强临床疗效。若风邪盛者，可加鸡血藤、络石藤、海风藤以祛风。伸筋草祛风除湿、舒筋活络，豨莶草善解毒通络，合用清湿热、养筋骨，善治久病湿热壅滞关节之证。若为老年患者，多见肝肾不足，骨乏滋养，常用肉苁蓉、杜仲等血肉有情之品补益肝肾、调和营卫。治疗RA大胆使用补药为君，并配合疏散祛邪之品，用药独具特色，临床疗效可靠。
　　3 病案举例
　　 患者，男，23岁，2019年6月4日初诊。以全身多关节红肿灼痛30 d为主诉。患者30 d前无明显诱因出现双手肿痛，双膝及双踝关节红肿灼痛，有时发热、口干，不思饮食，尿深黄，尿道灼热，大便秘结，曾经用过抗炎药和抗风湿药不见效。查体：体温37.5 ℃，脉搏96次·min-1，舌质红，苔黄腻，脉滑数。两下肢不能直立，步履艰难。双膝关节肿胀，踝部微红，扪之热，压痛明显。两手指间关节略呈梭形肿胀，握拳受限。心肺未见明显异常。实验室检查：白细胞（WBC）11.8×109·L-1、中性粒细胞百分比（N%）69%、红细胞沉降率（ESR）35 mm·h-1、抗链球菌溶血素“O”（ASO）600 IU·mL-1、类风湿因子（RF）57 IU·mL-1。
　　X线片：左手指间关节变窄，且显梭形肿胀阴影（食、中、环指为著），骨质普遍疏松。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证，湿热痹阻证，且偏湿挟风。邪气闭塞，气血不通，肌肉、关节受累，经络壅滞，脉络失养而发病。治宜清热利湿，疏风活络。处方：苍术20 g、秦艽15 g、川牛膝15 g、忍冬藤25 g、土茯苓20 g、豨莶草15 g、泽泻15 g、汉防己15 g、泽兰15 g、黄柏15 g、紫丹参15 g、蚕砂15 g、薏苡仁（包煎）30 g、大黄（后下）15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚2次温服。
　　 2019年6月11日二诊，患者两膝肿胀略消，疼痛略轻，两腿仍不能直立，走路困难，不思饮食。舌质红，苔薄黄稍腻，脉滑数。双手指间关节仍有梭形肿胀，但屈伸活动略进步。双膝关节肿胀渐消、不红，双踝关节仍肿胀不减，但已不红，灼热稍减。按证属瘀湿较深，故肿热难消，遂于前方加清热化瘀法，加细生地黄15 g、苦参15 g、虎杖20 g、麦芽20 g。7剂，煎服法同前。
　　 2019年6月18日三诊，患者四肢关节疼痛减轻，肿已渐消，可以扶拐行走，但支撑力差，食纳略增，小便已无灼热感，大便正常。舌质微红，苔薄黄，脉濡数。两手指间关節肿胀渐消，可以自动握拳但无力。两膝关节肿胀基本消退。而双踝仍轻度肿胀，皮温不高、不红，仍有轻压痛。效不更方，遵前法前方服10 d再诊。
　　 2019年6月29日四诊，患者左手已不痛，两腿可以直立，不扶拐可短距离行走;但全身无力，气短，有时心烦，口干而渴欲饮，食纳稍增进。体温36.6 ℃，脉搏78次·min-1，舌质淡红，薄黄苔已退，脉虚弦，血常规正常，双下肢行动已有支撑力，略显跛行，双膝肿胀消退，唯右踝关节仍有轻度肿胀。湿热悉退，肿热渐消，诸症缓解，恐久用渗利散风之剂而耗阴伤气。遂拟下方，以理将愈之疾，以示巩固。处方：黄芪25 g、鸡血藤20 g、淮山药20 g、细生地黄20 g、薏苡仁（包煎）30 g、白术20 g、忍冬藤30 g、骨碎补20 g、五加皮20 g、豨莶草15 g、石斛15 g、土茯苓20 g、陈皮15 g。14剂，煎服法同前。
　　 2019年7月14日五诊，患者手已不痛，但觉发胀，晨起时较明显，膝关节仍有酸胀感，除右踝关节仍有轻度肿痛外，其他自觉症状均好转。四肢关节，除右手食、中指及右踝仍有微肿外，皆趋正常。实验室检查：WBC 7.8×109·L-1、N% 53%、ESR 21 mm·h-1、ASO 352 IU·mL-1、RF 32 IU·mL-1。遂嘱按前方继服2周，以巩固疗效。随访3个月未复发。
　　 按语：本病例是湿热痹患者，为RA急性发作，在赵文海教授“补肾壮骨、祛邪除痹”的治疗原则指导下，病急则治以清热利湿，病缓则辅以补肾养阴之法，并遵喻嘉言、徐灵胎甘寒亦可通经除痹，且甘寒犹未足适量，必加苦寒之论（《痹论》）。热痹疗法，则详于《本经》，《本经》有多条论及苦寒主开痹。应根据疾病的主要证结，以甘寒养血，润液撤热，佐以苦寒之品，不仅不为之伤，而遂收显效，可见师之法实在可贵耶。治疗本病，自拟清热利湿、补肾养阴法，方用“清热疏风汤”。药以薏苡仁、苍术之益气、健脾、除湿为主药。合土茯苓、防己、泽泻助其淡渗化湿之力;配忍冬藤、黄柏清热解毒消肿;豨莶草、蚕砂、秦艽通络舒筋、祛风定痛;紫丹参、泽兰、川牛膝、川大黄破瘀血、化凝滞、除湿热。诸药相伍于湿热痹而奏良效。本病为RA急性发作，系“风湿淫热流注经络所致”，治疗当以祛邪为主，扶正为辅，然有偏热、偏湿、挟风的不同。故临床审因、辨证、治疗应基于患者症状，辨证审查。若其人发热微恶寒，四肢沉重、肿痛，胸闷纳呆，口不渴，或口干而不欲饮，舌苔淡黄而腻，脉弦滑或滑数，则属湿邪偏盛，治以清热健脾、利湿通络，常用中药有肉豆蔻配白术、泽泻、茯苓、防己、萆薢、黄柏，给湿邪以出路，从小便而去。若关节红肿热痛拒按，口干渴喜冷饮，舌苔黄糙，脉弦数或滑数，乃热偏盛，治以清热解毒为主，重用生石膏、金银花、连翘、知母、竹叶等;若关节疼痛，游走不定者，为挟风之证，治当以疏风通络，选用秦艽、豨莶草、海桐皮、威灵仙等;若后期气阴亏损，全身乏力，关节变形，甚至僵硬不用，则不宜过用渗利、风燥之药，以防克伐之弊。
　　4 结 语
　　 RA病程缠绵难愈，严重影响患者的日常工作与生活[11]。天池伤科流派位于我国北方，因地域特点，采用“因地制宜”“病证结合”的诊治理念，善用药对，配伍精妙，疗效显著，为我国独具特色的骨伤学术流派之一。赵文海教授在继承其学术思想的基础上，结合自身临证经验，在RA防治上颇有建树，其诊治手段值得进一步深入研究。 　　参考文献
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　　收稿日期：2020-05-20;修回日期：2020-06-22
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