从脾肾论治轻度认知功能障碍

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　　【摘 要】 轻度认知功能障碍是痴呆发病的高危因素，其发病率呈逐年上升趋势，因此早期防治十分重要。肾为“先天之本”，脾为“后天之本”，从脾肾入手，脾肾同治，并相应的采用温补脾肾之阳、补益脾肾之气的治法，可以有效缓解症状，提高患者生活质量。
　　【关键词】 轻度认知功能障碍;脾肾;论治
　　【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）15-0076-03
　　Abstract：Mild cognitive impairment is a high risk factor for dementia. The incidence rate is increasing year by year， so early prevention is very important. The kidney is the “innate foundation” and the spleen is the “acquired foundation”. Starting from the spleen and kidney， the spleen and kidney can be treated together， and the corresponding treatment methods of warming the Yang of the spleen and kidney and nourishing the Qi of the spleen and kidney can effectively alleviate symptoms and improve the quality of life of patients.
　　Keywords：Mild Cognitive Impairment;Spleen and Kidney;Treatment
　　轻度认知功能障碍（Mild cognitive impairment，MCI）是指有轻度记忆力损害，注意力和学习困难，客观认知功能测验可发现异常，但未达到痴呆、器质性遗忘综合征的诊断标准的状态[1]。MCI患者是痴呆的高危人群，也可能发展为痴呆。据统计60岁以上的人群中，MCI总患病率在12%～18%[2]，MCI可分为兩型：遗忘型MCI和非遗忘型MCI，其中遗忘型MCI具有较高的痴呆转化率[3]。
　　目前，西医并无特定治疗轻度认知功能障碍的药物，现仍处于探索阶段，临床常用的药物多为盐酸多奈哌齐[4]、丁苯酞[5]，此外还有奥拉西坦[6]。而中医药辨证施治对改善轻度认知功能障碍患者记忆力下降及认知功能减退方面具有显著疗效和独特优势。
　　1 中医对轻度认知功能障碍的认识
　　传统医学并无轻度认知功能障碍的直接记载，而根据其临床表现，认知功能（包括记忆、言语、思维、感觉等方面）出现轻度损害，应当归属中医“神病”“呆病”“善忘”“健忘”等范畴[7]。对“善忘”的记载最早见于《黄帝内经》。清代陈士铎《辨证录》曰：“人有年老而健忘者，近事多不记忆，虽人述其前事，犹若茫然，此真健忘之极也”，记载了记忆障碍的症状特点[8]。
　　2 轻度认知功能障碍的中医病因病机
　　王清任在《医林改错》中明确提出了“灵机记性，不在心而在脑”的观点。因此轻度认知功能障碍（MCI）病位在脑，脑为“髓海”“元神之府”。脑髓失充、元神失养是其病理基础。
　　中医学“神”有广义之神和狭义之神之分，其中广义之神指人体生命活动的主宰或总体现，主要包括形色、眼神、言谈、表情、应答、举止、精神、情志等方面;狭义之神指人的意识、思维、情感等精神活动。其产生的物质基础是人体的精、气、血、津液。五脏的生理特点是化生精气，并能藏神，因此被称为“五神藏”，五脏藏精所化生气血可以涵养五神（魂、神、意、魄、志）。如《灵枢·本神》所说：“肝藏血，血舍魂，脾藏营，营舍意，心藏脉，脉舍神，肺藏气，气舍魄，肾藏精，精舍志”，魄是与生俱来的感知觉和运动能力;魂是人的意识活动;意、志是人类特有的理智、理性等精神活动;五脏之精气血亏虚，则不能濡养人体五神，而出现记忆、语言、思维、感觉等方面的病变。
　　2.1 禀赋不足、髓海空虚 肾为“先天之本”，肾中所藏精气是先天禀赋所得，一则满足后天的生长发育，二则资后天，轻度认知功能障碍的发生与先天禀赋密切相关，先天禀赋不足、肾精亏虚则见记忆力下降、认知功能减退、腰腿酸软、耳鸣、耳聋等症状。《素问·阴阳应象大论》所言：“肾生骨髓”。《灵枢·海论》云：“脑为髓之海”，以上就是说骨髓上通于脑，脑由髓聚而成，故肾精不足，髓海空虚，脑失所养，则思维迟钝，精力欠佳。因此肾精不足髓海空虚乃轻度认知功能减退发病的主要因素。
　　2.2 脾失健运、后天失养 脾主运化，脾将饮食物化为水谷精微，为人体精、气、血、津液的化生之源，将水谷精微转输至全身，营养五脏六腑、四肢百骸，充养先天之精，故脾为“后天之本”“气血生化之源”。饮食调护失宜，平素喜食肥甘厚腻之品，贪食生冷，忧伤过度，思虑则伤脾，尤以脾阳气受损为主，脾胃运化功能失调，气、血、精、津液化源不足、水湿停聚、湿困脾胃，脾阳不能外达机表故见大便稀溏、畏寒精神欠佳等，因此脾失健运，后天失养是轻度认知功能障碍发病的重要病因。
　　3 脾肾失调所致轻度认知功能障碍的辨证要点
　　轻度认知功能障碍主要表现为患者出现与年龄不相称的记忆力下降表现（典型的记忆减退），亦可出现其他认知功能轻度损害，但还不足以影响患者的社会及工作职能，未达到痴呆的诊断标准[9]。中医根据其主要症状可归属中医“神病”“呆病”“善忘”“健忘”等范畴，病位在脑，脑的生理功能的正常发挥主要依赖气、血、精、津液的濡养，脾为“后天之本”，肾为“先天之本”，均为人体气血化生的主要来源，因此，应从脾、肾着手论治轻度认知功能障碍，主要分型有：脾肾阳虚、脾肾气虚。 　　3.1 脾肾阳虚证 记忆减退，伴腰腿酸软，耳鸣，耳聋，大便溏，手足不温或发凉，畏寒，脱发，齿动，夜尿频多，性功能减退，阳痿，舌淡边有齿痕苔白腻，脉弱或无力等。
　　3.2 脾肾气虚证 表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，腹痛喜按，五更泄泻，舌淡白，舌体胖大，苔白，脉沉细弱。
　　4 从脾肾探讨轻度认知功能障碍的辨治
　　4.1 从脾论治，健脾助阳 李东垣认为“脾胃内伤，百病由生”，人体正常生理活动依赖于后天脾胃之气，若脾气虚则见神疲懒言、食少纳呆、胸闷气短，宋代严用和[10]，提出“脾主意与思，心亦主思，思虑过度，意舍不精，神宫不职，使人健忘”，创调补心脾名方归脾汤，后世影响深远。《素问·生气通天论》中提出：“阳气者，精则养神”，阳气者，内化精微养于神气，说明只有在阳气充盛情况下才能保持机体神机正常。人体内阳气充足，见于内则生理功能运行有节，见于外则情绪、精神及认知功能正常[11]。若脾阳不足，脾失健运，气机的升降出入失调，从而导致精神欠佳、纳呆等症候。从脾论治，健脾助阳，后天脾胃运化气、血、津液充足、脾阳充盛，才能正常涵养温煦五脏六腑、四肢百骸，使其发挥正常的生理功能。
　　4.2 从肾论治，填精温阳 肾阳乃一身阳气之根，肾阳充足，才能发挥其正常的温煦功能，各脏腑才能各司其职，协调统一。肾阳不足则症见腰膝酸冷、畏寒肢冷、小便清长等阳气不足之象，用药以菟丝子、淫羊藿、杜仲、鹿茸、肉桂、肉苁蓉为主[12]。肾主骨生髓，脑为髓海，肾精充足髓海得养，肾精不足，髓海空虚可见记忆减退，失认失算等表现。从肾论治，资助先天之精，封藏得固，则髓海充盛;温煦一身之阳，則阴寒得祛。
　　4.3 脾肾同治，益火补土 肾阳为全身阳气的根本，五脏的阳气依赖于肾阳的温煦作用，脾为阴土，得阳始运，“脾阳根于肾阳”，脾之运化有赖于肾阳的温煦[13]。温肾阳即补脾阳，肾阳充足，头目得养，四肢得温，髓海得充，脾气健运。在轻度认知功能障碍的主症上兼见腰腿酸冷，大便溏，手足不温或发凉，畏寒，夜尿频多，性功能减退，阳痿者，即为元阳亏虚，温煦功能减弱，所致的脾肾阳虚证候，当脾肾同治，益火补土。
　　5 医案举隅
　　患者赵某，女，65岁，2019年12月19日初诊，自诉记忆力下降伴失眠3月余，平素倦怠乏力，偶有头晕，腰膝酸软，四肢不温，畏寒，牙齿松动，纳差，夜尿频，大便溏结不调，舌质淡，苔薄白，脉细弱。给予龙眼肉、茯苓、益智仁、莲子肉、陈皮、白术、山药、炙甘草8味药食同源中药组成的八珍益智颗粒，15剂，每日1剂，每日2次，早晚冲服。
　　2020年1月2日二诊：患者诉睡眠情况较前明显好转，乏力、畏寒好转，仍有腰膝酸软、夜尿频等症状，继续予八珍益智颗粒15剂，每日1剂，每日2次，早晚冲服。
　　2020年1月16日三诊：患者诉腰膝酸软、夜尿频、大便情况明显改善，记忆力较前稍有改善，纳可，夜寐佳，二便调。1个月后随访，患者诉记忆力下降情况较前明显好转，睡眠情况改善，无明显乏力、头晕，纳可，二便调。
　　按语：本案患者以记忆力下降、失眠为主要症状，应归于中医“健忘”范畴。患者年老体衰，气血亏虚，肾精不足，脑为髓海，髓海失养，故见记忆力下降、倦怠乏力、头晕;气损及阳，故见腰膝酸软、四肢不温、畏寒、大便溏结不调;肾阳失于温煦故见夜尿频;肾精亏虚，长期睡眠不佳导致思虑损伤脾胃，脾胃运化功能失调故见纳差;舌质淡，苔薄白，脉细弱均为脾胃虚弱、气血不足、肾精亏虚的表现，辨证属脾肾亏虚证，以补益脾肾为治法，予八珍益智颗粒治疗。八珍益智颗粒是牛阳教授通过多年理论研究及临床实践所得的经验方，方中重用龙眼肉为君药，有开胃健脾，补虚益智之功效;臣以茯苓健脾安神，“能利窍去湿，利窍则开心益智，导浊生津”;莲子肉既能补脾养心，又可益肾固精，均为臣药。佐以山药、白术既补脾气，又益脾阴，且能补肾填精，可增强龙眼肉补益心脾之力，益智仁温脾止泻，暖肾固精;陈皮理气调中，以助君药补脾之功。炙甘草为佐使之用，既能助龙眼肉、茯苓、白术以补脾气，又可调和诸药。全方共凑补益脾肾之功，先后天之精充盛，髓海得养，认知功能得以改善。
　　6 小结
　　轻度认知功能障碍常隐匿起病，是痴呆发病的高危因素，也可能是痴呆的早期阶段，不仅影响人们的生活质量，若发展为老年痴呆也会对社会产生一定的负担，因此早期诊断及干预十分重要。古代医家多从心、脾、肾、脑入手，活法圆机，遣方用药[14]。脾为“后天之本”“气血生化之源”，肾为“先天之本”，脾肾的功能失调常与轻度认知功能障碍的发生密切相关。笔者认为轻度认知功能障碍的治疗离不开调理脾肾功能，只有先后天之精充盛，髓海得养，才能思维敏捷，记忆及认知功能正常，故从脾肾论治轻度认知功能障碍有一定的临床借鉴意义。
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