床旁超声与PICCO指导液体复苏治疗在ICU脓毒症患者中的应用价值研究
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作者:傅丽霞
【摘要】目的：研究床旁超声与脉搏指示剂持续心排血量法（PICCO）指导液体复苏治疗在重症加强护理病房（ICU）脓毒症患者中的应用价值。方法：择取在本院就诊的75例ICU脓毒症患者，接收时间段介于2019年5月至2021年12月。通过计算机随机分组法规范分组，对照组纳入以PICCO为指导实施液体复苏治疗的38例患者，观察组则纳入以床旁超声检查为指导实施液体复苏治疗的37例患者。比较各组的治疗效果。结果：观察组复苏治疗24h后的中心静脉压数值、急性生理与慢性健康评分、序贯器官衰竭评估评分均低于对照组，平均动脉压、混合静脉血氧饱和度、尿量均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）;液体复苏治疗后6h、12h、24h，观察组的目标达标率均高于对照组数据，液体复苏用量均少于对照组数据，且不良反应发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）;机械通气时间数值、ICU住院时间数值、28d病死率组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在ICU脓毒症患者液体复苏治疗中，床旁超声检查起到的指导作用优于PICCO监测指导，更有利于生理指标的改善，在减少液体复苏用量的同时更有助于目标达标率的提升，预后效果显著。
【关键词】ICU;脓毒症;床旁超声;PICCO监测;液体复苏
【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】2096-5249（2022）18-0074-04
脓毒症是一种全身炎症反应综合征，病情持续进展会导致器官功能障碍的发生，增加死亡风险，若是未得到及时有效的治疗，会引起休克甚至是死亡[1-2]，因此需要通过早期液体复苏治促使休克症状得到纠正，补充血容量。目前临床上多采用脉搏指示剂持续心排血量法（PICCO）检测技术对液体复苏进行监测和指导，其虽然能够对患者的血流动力学指标进行较好地监测，但是需要穿刺和置入导管，加上置管时间长，可能会出现出血、感染情况，加重病情，因此临床应用存在一定限制。床旁超声检查具有无创、操作便捷等优势，近年来开始应用在指导重症加强护理病房（ICU）脓毒症患者液体复苏中。本文就上述两种方法在此类患者液体复苏治疗中所起到的效果进行对比分析，旨在促进液体复苏疗效的提升。
1对象与方法
1.1研究对象
于本院住院的ICU脓毒症患者中选择75例，均在2019年5月至2021年12月收治。根据计算机随机分组法将患者分为两组。对照组38例中，男性人数共28例，女性人数共10例;年龄40～77（59.65±3.74）岁。体重指数为18～26（22.42±2.18）kg/m?。原发疾病：重症肺炎18例，泌尿道感染9例，败血症6例，其他5例。
观察组37例中，男性人数共26例，女性人数共11例;年龄42～79（59.73±3.80）岁。体重指数为20～27（22.50±2.24）kg/m?。原发疾病为重症肺炎19例，泌尿道感染8例，败血症7例，其他3例。两组所获得的信息数据存在均衡性（P>0.05）。
纳入标准：（1）与《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》[3]中有关诊断标准相符合者;（2）无PICCO置管禁忌证或超声监测禁忌证者;（3）予以呼吸机辅助呼吸者;（4）临床资料无缺陷者。
排除标准：（1）患有恶性肿瘤者;（2）存在急性心肌梗死、严重心律失常、急性脑梗死或脑出血等疾病者;（3）存在严重肝肾功能障碍者;（4）心脏界面不清楚，无法开展超声检测者;（5）存在器官移植史者;（6）存在先天性高乳酸血症、糖尿病酮症酸中毒者;（7）近期出现过中枢感染或使用过免疫抑制剂者;（8）入院后处于濒死状态或入院24h内死亡者。
1.2方法
对照组采取PICCO指导下的液体复苏。在患者进入到ICU病房3h内完成PICCO监测。患者取仰卧位，将热稀释导管包、压力监测套装中中心静脉导管置入右侧颈内静脉，动脉导管则经皮置入左侧股动脉。固定导管并与压力导线、温度探头导线连接，导线的另一端与PICCO监护仪连接。压力归零后，在PICCO监护仪上输入当前患者的身高、体重、中心静脉压（CVP）等参数，回到主界面。经颈内静脉导管予以0℃的冰生理盐水注入，在5s内完成，获得热稀释曲线，得到血流动力学参数。在患者入住ICU后0h、1h、3h、6h、24h、72h时各监测1次，根据监测结果调整治疗方案。按照全心舒张末期容积指数（GEDVI）、胸腔内血容积指（ITBVI）、每搏变异度（SVV）监测结果实施液体复苏，SVV>10%则提示存在容量反应性。根据全身血管阻力指数（SVRI）、平均动脉压（MVP）变化情况指导血管活性药物的应用。强心药物的应用以心功能指数（CFI）、心排血指数（CI）为依据;液体的选择及利尿剂应用以肺血管通透性指数（PVPI）、血管外肺水指数（EVLWI）监测结果为依据。液体复苏主要使用复方氯化钠溶液，必要情况下加用红细胞悬液、新鲜冰冻血浆。当CVP低于8mmHg时，快速补液，CVP检测值区间在8～11mmHg时，实施限制性补液，若检测值显示超过11mmHg，则在综合会诊后对补液量、补液速度进行明确。复苏目标设置为：6h内GEDVI、ITBVI分别≥680mL/m?、≥850mL/m?，SVV<10%。当未达到体液平衡效果时，实施持续肾替代治疗。
观察组：床旁超声检查指导下的液体复苏。应用彩色多普勒超声诊断仪及凸阵探头对患者胸骨旁的短轴、长轴、下腔镜面、心尖四腔、剑下四腔切面等部位进行探查，对左室收缩末期、舒张末期的内径进行测量，获得左室射血分数（LVEF）。于心尖五腔平面对速度时间积分（VTI）进行测定，获得心脏排血量（CO）。在肺部扫描双侧胸部10个位置对B线情况进行记录。将呼吸机平台压、呼气末正压调整在同一水平上，于M型模式下距离右房入口2～2.5cm处对呼气末下腔静脉最大内径（IVCDmax）、吸气末下腔静脉最大内径（IVCDmin）进行测量，获得下腔静脉内径呼吸变异指数（RVI）。根据B线情况、RVI情况指导液体速度。在RVI>40%时，适当增加补液量与补液速度;RVI处于20%～40%区间时，补液量适当减少，补液速度减缓;RVI低于20%，则对补液量严格控制，根据实际情况在恰当时机予以利尿剂、脱水治疗。根据B线计数选择复苏液体以及应用利尿剂。液体复苏目标设置为：MAP、混合静脉血氧饱和度（SxvO2）分别>65mmHg、70%，尿量则在0.5mL/（h・kg）以上。
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0.05），见表5。
3讨论
脓毒症患者是常见的危重症，该病的发生同微血管凝血、炎症反应、血管内皮损伤等机制相关[4-5]，病情持续进展会导致感染性休克、多器官功能障碍、死亡的发生。脓毒症患者会出现心排出量、循环血容量下降等情况，导致血流动力学出现异常[6-7]。液体复苏对于稳定血流动力学十分重要，能够促进患者血容量的恢复。改善局部灌注、缺氧情况，因此血流动力学监测在液体复苏期间十分重要[8-9]。
PICCO监测属于微创置管技术，其能够动态监测ICU脓毒症患者的血流动力学变化[10-11]，但是脓毒症患者的微小血管受到严重破坏，血流动力学不太稳定，另外PICCO监测时的置管时间应控制在10d以内，因此应用病情反复、长期住院的患者中有一定局限性存在[12]。但穿刺置管时间长会增加出血、血栓形成、导管内感染等并发症发生，促使其病情及痛苦加重[13]。床旁超声检查通过对IVCD、RVI进行测量，可对血容量进行判断，并可快速、直观地观察是否存在血管病变，能够鉴别休克基本病因[14-15]。床旁超声检查能够获得组织病变、心脏、腹部等部位的超声参数，能对患者的脏器功能状态进行实施、反复监测，且不需要搬动患者，为临床抢救患者争取更多的时间[16-17]。
通过分析此次研究数据可以得知，液体复苏治疗24h后，观察组的生理指标、尿量、APACHEⅡ评分、SOFA评分以及液体复苏目标达标率、用量均优于对照组，不良反应轻微且预后较好，充分证明了床旁超声检查指导液体复苏治疗所取得的效果更加优越。分析原因在于，同PICCO监测相比，床旁超声检查能够更加快速、准确地对患者进行评估，操作更加便捷，图像质量高，能够持续性、动态性监测血流动力学变化，随时提供监测结果用于指导，因此可使液体复苏尽快达到最佳心血管灌注效果[18-19]。同时能够减少液体复苏用量，更快达到液体复苏目标。且床旁超声检查无需穿刺，不良反应少。床旁超声检查指导液体复苏能够更好地实现液体管理、控制，因此能够促进疗效提升与预后改善[20]。
总而言之，与PICCO监测指导相比，床旁超声检查指导液体复苏治疗更适合应用在ICU脓毒症患者中。
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（收稿日期：2022-03-30）
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