鲍温病的临床治疗进展

作者: 胡于良 熊霞

  摘要:Bowen病又称鳞状细胞原位癌,是一种较为常见的皮肤癌,多发生于中老年人的表皮内鳞状细胞癌,有发生侵袭性鳞癌的可能性,可发生于全身各个部位。多数学者提倡以手术治疗为首选,但近年文献报道青年发病率逐渐增高,手术切除后对暴露部位所造成的缺损,常给患者带来容貌和躯体外观的影响甚至功能的障碍。因此,要求在治疗中取得根治性疗效的同时务必争取更佳的美容效果。本文就Bowen病的临床治疗进展作一综述。
  关键词:鲍温病;皮肤癌;手术切除; 治疗;美容效果
  鲍恩病(Bowens disease)是一种较少见的早期皮肤原位鳞癌。 鲍恩病大多在50岁以上发病,男多于女。临床常表现轻度脱屑的单发性浸润红斑,逐渐向四周扩展,无自觉症状,持续存在,长期不愈。报道称3%~5%的鲍温病可发展成皮肤鳞状细胞癌,外生殖器鲍温病发展为侵袭性鳞癌的风险更高[1]。
  1发病原因
  目前鲍温病病因尚不明确,通常认为 ,发生于生殖器以外鲍温病病因可能与以下有关系:日晒,砷,放射及免疫力低下等因素,外阴处鲍温病可能与HPV感染有密切联系。
  2临床病理
  临床表现通常为境界清楚、形状不规则的暗红色或褐色斑块,大多为灰褐色,表面角化过度和结痂。确诊前容易被误诊为湿疹、病毒疣、脂溢性角化、银屑病、鲍温样丘疹病、基底细胞癌等。组织病理可见表皮角化过度、角化不全,棘层轻度增生,基底细胞层仍完整,表皮真皮界限清楚,表皮各层细胞排列紊乱,大部分细胞不典型,细胞的形态与大小不一致,胞核大而深染,核仁常较明显[2]。部分可见胞质在核周成明显空泡化改变,大部分真皮浅层见大量炎症细胞呈灶状或带状浸润。
  3治疗方法
  治疗目标,治疗并防止发展为侵袭性鳞状细胞癌,同时维持其功能和美观。
  3.1手术切除 鲍温病的治疗方法很多,但首选的是外科手术切除。如果病灶教小且边界清,建议切除范围(距离病灶边缘0.5 cm,深达脂肪层),如果较大且边界不清的病灶,则建议扩大手术切除,采用皮瓣转移或植皮术。有条件的医院可开展MoIls显微外科手术,将肿瘤残留缘逐层切除做病理检查,直至将病变清除干净,这样不仅能保证一次完整彻底切净肿瘤组织,而且能最大限度地减少皮肤缺损面积。传统的手术切除是在肿瘤外缘3mm 处切除肿物, 不能保证一次性将病灶切除干净.临床上对Bowen病治愈标准是至少随访5年无复发,因此,许多经过短期随访得出的治疗资料都不能用于临床[3]。Mohs显微外科手术是皮肤外科技术与特殊冰冻组织切片方法相结合的一种手术方法,它能最大限度地减少手术缺损面积,进而有利于术后恢复美观的要求,同时又能在直视下保证肿瘤被完整彻底地切除。Mohs显微外科手术具有2人优势:①治愈率高,能最大程度保存正常组织;②实施Mohs显微外科手术,可以实时观察手术标本,不仅能保证一次手术完整彻底切净肿瘤,而且能最人限度减少皮肤缺损面积,为第二步的缝合、成形修复打下良好基础。
  3.2冷冻治疗与刮除术 冷冻是利用制冷剂产生的低温作用于病变组织使之发生坏死或诱发生物反应,以达到治疗目的的一种方法。因其简便易行,故在皮肤科广泛应用。冰冻通过4条途径引起细胞死亡:①细胞内形成冰晶,破坏了细胞成分;②制冷过程中细胞形成的冰不均匀,融化时引起渗透压差异,因而细胞破翠;③局部低温可致血流凝滞,微血管内血栓形成以致闭塞,造成局部缺血;④抗原成分释放,引起免予刺激,导致细胞坏死。损伤的程度取决于冰冻的速度、能达到的最低温度、冰冻时间、融化速度。快速冰冻,缓慢融化可产生最大的损伤。反复冰融比单次效果更好。刮除术是仅适合于皮损较周围组织脆弱,能够刮下;或者皮损和四周正常组织间有天然的裂隙。皮损刮除后,周围组织收缩,附近的毛囊和上皮再生,使留下的伤口愈合,Bowen病尤其在下肢的皮损,血循环差、水肿明显,刮除比放射、冷冻、FU治疗更可取[4]。
  3.3 5-氟尿嘧啶(5-Fu) 氟尿嘧啶在体内先转变为5-氟-2-脱氧尿嘧啶核苷酸,后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶,阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸,从而抑制DNA的生物合成。此外,还能掺入RNA,通过阻止尿嘧啶和乳清酸掺入RNA而达到抑制RNA合成的作用[5]。本品为细胞周期特异性药,主要抑制S期瘤细胞。Bargman等介绍了外用5-FU治疗Bowen病的研究,治疗26例,在治疗后的10年随访中,病理检查证实复发2例。
  3.4 5%咪喹莫特乳膏 咪喹莫特是第一个治疗皮肤感染性疾病的免疫调节剂,其治疗作用是通过增强细胞毒型T细胞的免疫应答以及募集树突状细胞,进而刺激可以对病毒和肿瘤细胞产生杀伤作用的细胞因子来实现的。Bowen病其发生与人类乳头瘤病毒感染有关,多发生在头颈和下肢。
  3.5放射疗法 放射疗法是用X线,γ,高能电子束等放射线照射在癌组织,由于放射线的生物学作用,能最大量的杀伤癌组织,破坏癌组织,使其缩小。其原理是依据大量的放射线所带的能量可破坏细胞的染色体,使细胞生长停止。所以可用于对抗快速生长分裂的癌细胞。放射线治疗最常作为直接或辅助治疗癌症的方式。
  3.6光动力治疗 光动力疗法(PDT)是一种联合应用光敏剂及相应光源,通过光动力学反应选择性破坏病变组织的新治疗技术,是继手术、放疗、化疗及免疫治疗等肿瘤传统疗法之后,正在研究发展的一种新疗法。是一种非侵袭性、精确定位的治疗方法。原理是:肿瘤组织摄取光敏物质的能力显著高于周围正常组织,当光敏物质在肿瘤区聚集时,适当波长的可见光照射可诱导产生单线态氧,引起肿瘤细胞氧化坏死,而周围正常组织受损很小或几乎不受损伤。除了直接杀伤肿瘤组织外,血管损伤是PDT引起肿瘤损伤的另一重要因素。 此外,PDT 还可通过炎性细胞释放炎性递质、抗肿瘤免疫反应、血管损伤机制间接清除靶组织而产生治疗作用。常应用于皮肤肿瘤治疗的光敏剂主要有5-氨基酮戊酸(ALA)、甲酯氨基酮戊酸(MAL)和卟吩姆。ALA-PDT 因其对肿瘤组织具有较好的选择性, 治疗过程中无明显痛苦,无瘢痕形成,不受皮损数目和部位的限制,可重复治疗等特点,尤其对肿瘤发生在特殊部位,多发性、皮损面积大,不宜采用手术、激光等治疗的患者是一种最佳的治疗方法。目前,局部PDT 已探索性用于皮肤鲍温病治疗,特别是对多发性皮损、美容效果要求较高部位(如面颈部)、不适宜手术治疗部位和无法耐受手术患者的治疗。Braathen等制定的PTD治疗非黑素瘤性皮肤肿瘤指南中比较了与其他治疗方式的疗效是相当的,包括冷冻和FU。   3.7异维A酸和a干扰素 异维A酸等维甲酸类药物能抑制皮肤中鸟氨酸脱羧酶的活性,从而减弱其诱导皮肤产生突变的可能,起到较好的抗增生、抗肿瘤作用。小剂量异维A酸还有刺激免疫的作用,能促进淋巴细胞和单核细胞分化,激活巨噬细胞和朗格汉斯细胞,增强机体抗病毒能力,重组人干扰素具有广谱抗病毒、抗肿瘤、抑制细胞增殖及提高免疫功能作用K-7J。干扰素与细胞表面受体结合,诱导细胞产生多种抗病毒蛋白,抑制病毒在细胞内繁殖,提高巨噬细胞的吞噬功能,增加淋巴细胞对靶细胞的细胞毒性和天然杀伤细胞的功能,其治疗作用得到肯定。Gordon等报道一例Bowen病患者通过口服异维a酸和皮下注射干扰素a2a进行治疗,结果痊愈,随访15个月无复发。
  4结论
  近20年来随着社会的发展、生活方式的改变、城市工业污染以及臭氧层破坏的严重破坏,其致病因素不断增加,Bowen病发病率逐渐上升,已成为日益关注的一个公共卫生问题。Bowen病治疗方式多,手术切除快速且有效,且可通过病理检查发现潜伏的早期浸润,故对于单发、表面破溃、触之有浸润感的皮损首选外科手术切除。部分Bowen病患者皮损多发,或面积较大,或发病部位特殊(如面部、生殖器),给手术增加了难度,加上人们对于美容要求,非创伤性治疗(如光动力疗法、冷冻、刮除术、药物治疗等)越来越受到青睐总之,鲍温病有一定的复发率且存在发展为鳞状细胞癌的风险,应予以重视,务必早诊断早治疗,以阻止病情进一步发展,治疗后注意长期随访。
  参考文献:
  [1]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:1519-1520.
  [2]禚欣欣,康定华,徐春兴.鲍温病66例临床分析[J].中国麻风皮肤杂志,2013,29(3):219-220.
  [3]李凡,华伟,周虎,等.Mohs显微外科手术治疗皮肤恶性肿瘤23例临床分析[J].中国美容医学,2011,20(1):13-15.
  [4]颉玉胜,彭学标,范文成,等.5一氨基酮戊酸光动力疗法(ALA-PDT)治疗老年面部Bowen病的疗效观察[J].中国美容医学,2011,20(6):959-960.
  [5]夏武昌.异维A酸、胸腺肽联合干扰素凝胶及维A酸乳膏治疗扁平疣临床观察[J].实用临床医药杂志,2011,15(21):129-130.
  编辑/申磊
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