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经伤椎椎弓根螺钉固定结合植骨治疗胸腰段骨折

来源:用户上传      作者: 叶剑

  摘要:目的 观察后路经伤椎置钉结合经椎弓根植骨治疗胸腰段骨折的临床疗效。方法 对26例患者采用后路经伤椎置钉结合经椎弓根植骨治疗胸腰段骨折,对比所有病例术前、术后以及各个随访时间点伤椎椎体高度、伤椎椎管正中矢状径和Cobb角变化,以观察术后骨折复位情况以及随访期间内固定有无失败和复位有无丢失。结果 26例患者均获得随访,随访时间12~28个月,平均15.7月。切口甲级愈合,无神经损伤、脑脊液漏及切口感染,术后伤椎椎体高度、伤椎椎管正中矢状径和Cobb角较术前均明显改善,随访期间无发生椎弓根螺钉断裂或松动,椎体前缘高度无明显继发丢失,椎管正中矢状径及Cobbs角无明显变化。结论 后路经伤椎置钉有助于骨折复位,体现更佳生物力学性能,结合经椎弓根植骨可重建脊柱稳定、促进骨折愈合,是治疗胸腰段骨折的有效方法,值得临床推广。
  关键词:胸腰段骨折;伤椎固定; 椎弓根置钉;植骨
  胸腰段为活动腰椎与固定胸椎间的转折点,因其解剖位置的特殊性以及生物力学特点,该节段为脊柱骨折多发部位。传统的手术方法多采用后路跨伤椎四钉法固定技术,但该术式存在术后伤椎高度恢复不理想,远期椎体高度继发丢失以及钉棒断裂等一系列问题。我科采用后路经伤椎置钉结合经椎弓根植骨技术治疗胸腰段骨折26例,临床疗效确切,报告如下:
  1 资料与方法
  1.1一般资料 脊柱胸腰段骨折26例(男17例,女9例),年龄23~55岁,平均33.6岁。致伤原因:交通伤9例,重物砸伤4例,高处坠落伤13例。骨折部位:胸12椎体8例,腰1椎体11例,腰2椎体7例。所有患者均摄胸腰椎X线片、CT及MRI检查,术前CT示伤椎双侧椎弓根均完整或基本完整,本组26例术前均无脊髓、圆锥或马尾神经损伤。按Denis分类,其中A型8例,B型14例,C型1例,D型3例。
  1.2方法 气管插管全麻。患者俯卧位,取后正中纵行切口,以伤椎棘突为中心,充分暴露伤椎及上下相邻椎的棘突、椎板、关节突和横突,依次置入椎弓根螺钉,安装预弯好的连接杆,紧固伤椎椎弓根螺钉与连接杆,以其为支撑点,双侧上下同时撑开后锁定上下椎的椎弓根螺钉,术中透视下证实伤椎的椎体前缘高度已恢复或基本恢复,并且生理曲度恢复,再松开一侧连接杆,退出同侧的伤椎椎弓根螺钉,通过已经形成的椎弓根通道植骨并压实,置入原伤椎螺钉并锁紧连接杆;另一侧依同法进行。
  1.3 术后处理 术后绝对卧床休息4w,预防性应用抗生素,早期进行腰背肌锻炼.术后4w可在腰背部支具保护下逐渐站立行走,3个月内禁弯腰及负重。
  2 结果
  26例患者均获得随访,随访时间12~28个月,平均15.7月。切口甲级愈合,无神经损伤、脑脊液漏及切口感染,术后伤椎椎体高度、伤椎椎管正中矢状径和Cobb角较术前均明显改善,随访期间无发生椎弓根螺钉断裂或松动,椎体前缘高度无明显继发丢失,椎管正中矢状径及Cobb角无明显变化。
  3 讨论
  脊椎发病率呈逐年上升的趋势。大多数损伤源于高处坠落伤,重物砸伤,车祸伤。其中胸腰段骨折多见,约占脊柱骨折的50%。对于胸腰段骨折,大部位可以通过后路椎弓根钉系统固定,较前路手术,其具有创伤小、出血少、手术时间短、手术技巧相对更容易等优势。
  3.1经伤椎置钉六钉法与传统后路跨伤椎四钉法固定技术的比较 传统后路跨伤椎四钉法固定技术使用广泛,但该术式存在术后伤椎高度恢复不理想,远期椎体高度继发丢失以及钉棒断裂等一系列问题,近年来许多学者都对经后路伤椎置钉进行了一系列的研究,颜华儒[1]等通过对比研究得出结论:胸腰段骨折经伤椎的六钉法固定在术后椎体稳定性及复位程度方面优于跨伤椎的四钉法固定。有研究[2-5]显示经伤椎置钉可有效控制脊柱各轴向的旋转,显著增加脊柱的稳定性,因此能减轻骨折复位后椎体高度的继发丢失,减少术后内固定物断裂的风险。经伤椎置入椎弓根螺钉,术中术者既可通过伤椎的椎弓根螺钉直接加力从而复位骨折椎体,同时亦可以伤椎为支撑点,更有利于纵向撑开伤椎及相邻椎体,从而恢复椎体前缘的高度及Cobb角,并可以降低传统4钉固定所造成的平行四边形效应,伤椎置钉可以分担应力分布,由原来的4钉承担增加至6钉承担,并在连接棒的中央增加了一个支点,缩短了连接棒的力臂,故可降低术后内固定断裂的发生率。笔者在临床实践中体会到经伤椎置钉首先要求伤椎的椎弓根至少有一侧是完整的,只有置入椎弓根螺钉的钉道周围骨质结构完整,椎弓根螺钉才能提供足够的把持力度 ,才能起到力学支撑作用,故术前常规CT检查以了解伤椎椎弓根的完整性是必要的。
  3.2经伤椎椎弓根植骨的重要性 胸腰段椎体压缩性骨折后,通过后路椎弓根螺钉撑开复位使椎体前缘的高度得以恢复,但复位后椎体内必然存在一定的空隙,空隙较大者将影响骨折的愈合,并使椎弓根螺钉所承受的应力明显增加,甚至导致螺钉断裂。有研究证实通过传统的四钉法固定,压缩的伤椎经复位后,椎体前缘高度可恢复或接近正常,但椎体内骨小梁及髓核等结构却不能完全复位,致使其形成空壳现象,伤椎的承载能力下降,影响前柱及中柱的稳定性[6-7]。根据Denis三柱理论我们得知,脊柱稳定性主要取决于前、中柱, 因此脊柱前、中柱稳定性的重建对于椎弓根钉固定术后椎体高度的维持至关重要。目前通过后路重建脊柱前中柱稳定性办法不多,而经伤椎椎弓根植骨则是一种可行的方法[8],通过椎弓根向椎体内植入自体松质骨可以明显缩小甚至消除空壳,增加椎体的抗压稳定性,使前柱及中柱的稳定性增加,同时通过椎体内植骨可使伤椎内骨小梁重建时间缩短,从而使伤椎承载负荷的能力增加,减轻术后伤椎的高度继发丢失,也使前柱及中柱的稳定性早期得以恢复。
  综上所述,后路经伤椎置钉结合经椎弓根植骨是治疗胸腰段骨折的有效方法之一。经伤椎置钉有助于骨折复位,可以分担应力分布;经椎弓根植骨可避免椎体蛋壳样变,重建脊柱前中柱稳定性,促进骨折愈合。该术式可有效防止术后内固定失败、椎体高度继发丢失和后凸畸形,值得临床推广。
  参考文献:
  [1]颜华儒,许互新,张斌,等.六钉法和四钉法在胸腰段骨折治疗中的疗效比较[J].实用骨科杂志,2012,18(5):441-443.
  [2]宋晋刚,苗艳,崔易坤,等.经伤椎固定治疗胸腰椎骨折的临床研究[J].华西医学,2012,27(8):1146-1149.
  [3]张结合,黄学应,任戈亮,等.后路伤椎椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折临床分析[J].安徽医药,2011,15(8):999-1000.
  [4]敖新华,吴争鸣,范卫星,等.经伤椎椎弓根钉固定治疗胸腰椎爆裂骨折的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2O11,26(3):237-238.
  [5]Wu H, Wang CX, Gu CY, et al. Comparison of three different surgical approaches for treatment of thoracolumbarburst fracture[J].Chin J Traumatol,2013,16(1):31-35.
  [6]袁强,田伟,张贵林,等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用[J].中华骨科杂志,2006,26(4):217-222.
  [7]吕夫新,黄勇,张强,等.胸腰椎骨折伤椎椎弓根内固定生物力学研究与临床应用[J].脊柱外科杂志,2008,6(4):229-233.
  [8]易华山.脊柱胸腰段爆裂性骨折经伤椎椎弓根植骨加椎弓根螺钉治疗的效果观察[J].中国医药指南,2012.10(16):148-149.编辑/刘小燕
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