内源性细菌性眼内炎13例诊治体会

来源:用户上传      作者: 吴宪巍

　　摘要：目的回顾性分析13例确诊为内源性眼内炎患者的诊断及治疗，探讨内源性眼内炎的及时诊断及系统治疗方案。方法对我院2006~2012年收治的13例13眼确诊为内源性眼内炎的患者进行回顾性分析，分析患病是否具有易感因素，对不同患者治疗方法及预后进行总结。结果84.6%的患者存在易感因素；玻璃体及血培养阳性率为76.9%，革兰氏阳性细菌感染8例，革兰氏阴性细菌感染2例；3例未查到治病菌；所有确诊患者均首先进行玻璃体腔内注射万古霉素及头孢他啶各2mg，同时全身及眼局部应用抗生素，眼局部点激素类眼药水。上述处理后如病情缓解继续保守治疗的3例；感染不能控制，10例在全身条件允许时进行了彻底的玻璃体切割术。通过系统治疗后，13例患者中有10例保持或者提高了视力；1例因患者系统疾病死亡；2例最终眼球萎缩。结论内源性眼内炎的及时诊断对患者预后极为重要；规范的系统治疗可以最大可能保持甚至提高视力。
　　关键词：内源性；眼内炎；治疗
　　Diagnosis and Treatment of 13 Cases of Endogenous Bacterial Endophthalmitis
　　WU Xian-wei
　　(Benxi Central Hospital of China Medical University,Benxi 117000,Liaoning,China)
　　Abstract：ObjectiveA retrospective analysis of 13 cases of diagnosis and treatment of endogenous endophthalmitis, explore the diagnosis and treatment of endogenous endophthalmitis systemly. MethodsThe 2006~2012 hospital treated 13 cases of 13 eyes diagnosed with endogenous endophthalmitis were retrospectively analyzed, analysis of prevalence is a predisposing factor for different patients, treatment methods and prognosis were summarized. Results84.6% patients predisposing factors; the positive rate of vitreous and blood was 76.9%, 8 cases of infection of gram positive bacteria, gram negative bacteria infection in 2 cases; 3 cases were not found for bacteria; all patients were first injection of vancomycin and ceftazidime in the vitreous cavity 2mg, and application of whole body and local eye of antibiotics, topical ocular point hormone eye drops. The above treatments such as remission to 3 cases of conservative treatment; infection cannot be controlled, 10 cases in the body conditions allow a thorough vitrectomy. Through the systemly treatment, 13 cases in 10 patients to maintain or increase the vision; 1 died of disease ；2 cases finally atrophy of eyeball. ConclusionThe timely diagnosis of endogenous endophthalmitis on the prognosis of the patients is very important; treatment system specification can maintain or even improve eyesight.
　　Key words：Endogenous；Endophthalmitis；Treatment
　　内源性眼内炎也被称为转移性眼内炎，为致病微生物通过血流来到眼组织，穿过血眼屏障进入眼内而引起的一种少见但会导致患眼视功能严重损伤的疾病。内源性眼内炎仅占临床上所有眼内炎的2~6%[1]，该病在早期通常容易被误诊为葡萄膜炎而导致治疗延误，研究显示早期治疗患者预后明显好于治疗延误者[2]，因此在临床上正确认识该病并及时采取合理的系统化治疗方案就显得尤为重要，本文对我院2006~2012年收治的13例13眼确诊为内源性眼内炎的患者进行回顾性分析，现将结果报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料我院2006~2012年收治的13例13眼确诊为内源性眼内炎的患者。其中男性患者9例9眼（69.2%），女性患者4例4眼（30.8%）；年龄14~62岁，平均年龄（56.2±2.3）岁；均为单眼发病，左眼4例,右眼9例。
　　患者诊断标准：所有患者均需排除导致外源性眼内炎的任何可能因素，包括近期内的眼球穿通性外伤史、1年内的内眼手术史、感染性角膜病致角膜穿孔等，在此基础上出现的眼内化脓性感染才可以做出内源性眼内炎诊断。
　　1.2方法我们对13例患者均进行了血培养、玻璃体培养及涂片检查，其中9例血培养及玻璃体培养结果均为阳性，另有1例玻璃体培养阴性，血培养为阳性，其余3例为阴性。在进行玻璃体取材的同时，给予玻璃体腔内注射万古霉素2mg、头孢他啶2mg。术后所有患者给予眼局部及全身广谱抗生素，注药4h后观察眼内炎症情况，如炎症反应减轻或B超提示玻璃体内炎症没有加重可继续观察；如显示炎症加重则立即行玻璃体切割术，术中仔细清除所有感染组织，同时切除晶状体，术中使用带有万古霉素的灌注液，结束手术时给予硅油填充并再次半量玻璃体腔注射万古霉素及头孢他啶。如术中怀疑为真菌感染者同时给予二性霉素B5ug玻璃体腔注射。术后根据培养结果调整局部及全身用药。
　　2结果
　　血培养阳性率为84.6%,玻璃体培养阳性率为76.9%,培养阴性率为15.4%,见表1。保守治疗有效者3例（23.1%）;行玻璃体切割术者10例（76.9%）。治疗后随访6~14个月,平均9.8个月,保守治疗的3例患者最终视力分别为0.05,0.1,0.12；行玻璃体切割术的10例患者中，1例因患者系统疾病死亡而失访，2例最终眼球萎缩，光感丧失，其余7例患者最终视力为眼前手动~0.2，见表1。
　　3结论
　　内源性眼内炎患者通常具有易感因素，而临床上容易被误诊而导致治疗延误。我们的观察结果显示革兰氏阳性细菌感染为其主要致病原，玻璃体腔注射药物治疗对部分轻症患者有很好的治疗效果，但对重型患者通常需要尽快进行玻璃体切割术。玻璃体切割手术对保护患者视功能具有重大意义。
　　4讨论
　　内源性眼内炎是一种血源性播散引起的严重致盲性眼内感染，发病率虽然较低，但近年发病率有增高的趋势，这可能与滥用抗生素及免疫缺陷病发病率升高有关[3]。内源性眼内炎患者通常具有明确的易感因素，这些易感因素包括：糖尿病、心内膜炎、肝脓肿、脑膜炎、重大手术后、静脉注射毒品、艾滋病、免疫缺陷病等[4]。我们的观察结果显示84.6%的患者存在易感因素，这也提示我们在临床工作中一定要注意询问患者是否有上述易感因素，为我们做出正确的诊断提供依据。内源性眼内炎临床上很容易被误诊，其中非感染性葡萄膜炎是最常见的误诊，真菌性眼内炎也是常见的误诊之一，此外结膜炎、急性闭角型青光眼等在该病的不同阶段也可能被误诊。我们的观察结果显示患者在得到正确诊断前的误诊率高达61.5%，这也提示我们应该进一步认识该病的临床表现，提高正确诊断率。该病的患者主诉主要为：眼红眼痛、眼睑肿胀、视物模糊、眼前漂浮物。体征主要包括：结膜充血或混合充血、结膜水肿、眼压升高、前房内炎症细胞甚至积脓、玻璃体炎症、视网膜血管炎症等。
　　诊断内源性眼内炎的金标准是进行血培养或玻璃体培养[5]，如果培养出细菌或真菌则可明确诊断，并且对下一步药物治疗起到指导作用，同时可以明确不同的感染源，因此具有重大的临床意义。但由于培养的周期相对较长，涂片检查就显得较为实用，我们认为正确的涂片检查，必要时结合染色、共焦显微镜检查可以对我们做出正确的诊断提供极大地帮助。
　　我们的研究结果显示右眼的发病率高于左眼，这可能与右侧颈动脉更直接地从主动脉发出，导致病原更容易进入右侧眼动脉有关[6]，但我们的样本量很小，还需要未来进一步观察研究。
　　玻璃体腔内注射是治疗眼内炎的重要方法。这在内源性眼内炎中同样适用，为保证覆盖大部分细菌，我们选则同时玻璃体腔注射万古霉素2mg和头孢他啶2mg，4h后观察治疗效果，结果显示3例患者炎症明显控制，继续保守治疗后痊愈，这也提示我们如果能做到早期正确诊断，一部分患者可以通过简单的玻璃体腔注药方式进行治疗，而不必急于进行玻璃体切割手术。但我们遇到的大部分患者都是严重感染的患者，玻璃体腔内存在大量炎性坏死组织，因此我们对大部分患者还是采取了玻璃体切割手术治疗，由于病情严重仍有2例患者最终因眼球萎缩而失明。但其它7例患者均保住了眼球，并且部分患者视力达到0.1以上，这说明对重症患者及时进行玻璃体切割术是必要而有效的，玻璃体切割手术将玻璃体内的脓性渗出物及视网膜表面的脓胎清除，使得血液循环中的抗生素快速进入眼内而起到抑菌的作用。
　　综上所述，内源性眼内炎的及时诊断对患者预后极为重要；规范的系统治疗可以最大可能保持甚至提高视力。
　　参考文献：
　　[1]Shrader SK, Band JD, Lauter CB, et al: The clinical spectrum of endophthalmitis: incidence, predisposing factors, and features influencing outcome[J].J Infect Dis,1990，162:115-20.
　　[2]梁凌毅，林晓峰，袁钊辉，等.内源性眼内炎28例报告[J].中山大学学报（医学科学版），2004,25（1）：85-88.
　　[3]张艳琼，王文吉.内源性眼内炎10年临床回顾性分析[J].眼科研究，2006，24（1）：91-92.
　　[4]Timothy LJ,Susannah JE，Elizabeth MG，et al：Endogenous Bacterial Endophthalmitis: A 17-year Prospective Series and Review of 267 Reported Cases[J].Surv Ophthalmol，2003，48(4)：403-420.
　　[5]Flynn HW．The clinical challenge of endogenous end0phthalmitis[J]．Retina，2001．21(6)：572-574.
　　[6]Binder M I，Chua J．Kaiser P，et a1．Endogenous endophthalmitis：An 1 8 year review of culture-positive cases at a tertiary care center[J]．Medicine，2003，82 (2)：97-105.
　　编辑/申磊

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