短节段内固定结合椎体后凸成形术治疗胸腰椎骨折的临床研究

来源:用户上传      作者: 陈敏　陈新来　陈秀文　白龙　陈科明　叶军

　　摘要：目的 探讨短节段内固定结合椎体后凸成形术治疗老年胸腰椎骨折的安全性及临床疗效。方法 自2008年3月～2013年12月采用经后路短节段USS复位固定，同时经椎弓根或椎体后缘球囊扩张骨水泥填入缺损空腔治疗老年胸腰椎骨折19例。男16例，女3例。年龄60～82岁，平均65.7岁。受伤至手术时间3～9d，平均5d。均为单节段骨折，其中。T11-3例，T12-4例，L1-8例，L2-2例，L3-2例。 依据骨折分型：压缩性骨折8例，爆裂性骨折11例。胸腰椎损伤分类及严重度评分（TLICS）4～9分，平均5.1分；神经损伤Frankel分级：B级4例，C级9例，D级5例，E级1例。在侧位X线片对手术前后的伤椎Cobb角、椎体前缘压缩百分比、椎体中央压缩百分比进行比较；通过视觉模拟评分（VAS）对手术前后疼痛进行评定。结果 手术时间平均4.5 h，平均失血量为320ml。术后平均随访9月。术中1例发生骨水泥漏至椎体前外侧，无骨水泥毒性反应。本组术后均无神经症状或原有神经症状加剧，无肺栓塞及根性痛发生。术后患者腰背痛明显改善，无断钉、断棒、螺钉松动等并发症发生。伤椎Cobb角由术前（23.9±9.3）。矫正至术后（5.2±5.0）。末次随访的（6.1±4.8）。椎体前缘压缩百分比由术前（41.9±10.9）%恢复至（4.9±5.1）%末次随访的（6.3±5.5）% ；椎体中央压缩百分比由术前（38.5±11.1） %恢复至术后（7.9±4.9） %末次随访的（9.5±4.3）%。VAS 评分由术前的8.45±0.98恢复至术后的3.45±0.94，末次随访的3.22±0.91。所有病例未发现内固定失效及腰背部疼痛症状。结论 USS短节段复位固定结合椎体后突成形术治疗胸腰椎骨折不仅能有效地填充椎体内骨缺损，可有效防止伤椎高度再丢失和进行性后凸畸形，最大程度地保留脊椎运动功能。
　　关键词：脊椎骨折；内固定器； 老年人；疼痛
　　胸腰椎骨折临床常见，后路短节段固定复位一直是手术治疗的主流方法。随着国内外临床研究的深入，后期出现椎体再丢失、内固定失败及脊柱后凸畸形加剧等并发症时有报道，究其原因，主要是由于未能对伤椎复位后形成的类似"蛋壳样"腔隙进行有效的填充，从而使脊柱中前柱丧失了结构的完整性和载力的稳定性。2008年3月～2013年12月笔者对19例老年例胸腰椎骨折经后路短节段USS复位固定，同时经椎弓根或椎体后缘球囊扩张骨水泥填入缺损空腔内，临床疗效显著。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料 本组男16例，女3例。年龄60～86岁，平均63.7岁。骨折部位T11-3例，T12-4例，L1-8例，L2-2例，L3-2例。致伤原因：高处坠落伤9例，交通事故伤6例，重物压伤4例，2例合并肋骨骨折，5例合并跟骨骨折，1例合并腓骨骨折。术前神经损伤Frankel分级：B级4例，C级9例，D级5例，E级1例。依据骨折分型：压缩性骨折8例，爆裂性骨折11例。受伤至手术时间3～9 d，平均5d。
　　1.2方法 麻醉后，采用后正中切口，暴露伤椎上下位椎体关节突，根据Weinstein法椎弓根定位，分别在伤椎上下椎体椎弓根置入4枚椎弓根钉，安装纵杆在C 型臂X 线机监视下撑开复位，有神经症状者选择脊髓压迫严重或者椎板关节突损伤严重的一侧作为减压侧，切除减压侧椎板黄韧带，小心牵开神经根以及用脊柱花刀将硬膜前方的骨块推向前方椎体内。去除一侧连接纵杆，将穿刺针通过伤椎椎弓根穿至椎体内。插入可扩张球囊，加压球囊，取出球囊，将牙膏状骨水泥缓慢注入伤椎内，观察骨水泥在椎体内的弥散情况，操作中一旦发现骨水泥到达椎体后中1/4处或有骨水泥渗漏椎体外，此时就应当立刻停止注射。注射的骨水泥量为2～6ml平均3.5ml。安装连接纵杆及横连。常规放置负压引流管，逐层缝合切口。1.3术后处理 术后卧床休息，常规予抗生素预防感染，并予糖皮质激素、营养神经（有脊髓神经症状病例）及常规抗骨质疏松等药物治疗，切口引流管于48～72h拔除，14d拆线。术后第2d嘱患者主动背伸双侧踝关节，被动抬高双下肢及适当进行腰背肌功能锻炼，术后1w在胸腰支具保护站立或行走（双下肢肌力4级或以上者）。术后3个月去除支具（需复查X线片，骨折和植骨融合良好的情况下），加强腰背肌功能锻炼.
　　1.4观察项目与方法 分别于术后2～4d及末次随访时复查X线片和CT，在侧位X线片上测量伤椎Cobb角、伤椎椎体前缘高度及上下邻椎前缘高度。伤椎椎体前缘压缩率=【（上下邻椎前缘高度-伤椎椎体前缘高度）/上下邻椎前缘高度】×100%。相同方法测量伤椎中央高度压缩率。采用视觉模拟评分（VAS）评价术前、术后及末次随访时疗效变化。术前、术后及末次随访脊髓神经功能按Frankel分级进行评定。
　　1.5统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行分析，试验数据以均数±标准差（x±s）表示，分别对术后Cobb角、椎体前缘压缩百分比、VAS评分与术前、末次随访时结果进行配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　本组均在透视下顺利完成手术。每个椎体注射约4～6ml 骨水泥。平均4.2 ml，手术时间平均4.5h，平均失血量为320ml。术后平均随访9月。术中1例发生骨水泥漏至椎体前外侧，无骨水泥毒性反应。本组术后均无神经症状或原有神经症状加剧，无肺栓塞及根性痛发生。术后患者腰背痛明显改善，无断钉、断棒、螺钉松动等并发症发生。伤椎Cobb角由术前（23.9±9.3）。矫正至术后（5.2±5.0）。末次随访时的（6.1±4.8）。椎体前缘压缩百分比由术前（41.9±10.9）%恢复至术后（4.9±5.1）%，末次随访时的（6.3±5.5）% ；椎体中央压缩百分比由术前的（38.5±11.1） %恢复至术后的（7.9±4.9）%，末次随访时的（9.5±4.3） %。VAS 评分由术前的8.45±0.98恢复至术后的3.45±0.94，末次随访的3.22±0.91。术后结果与术前相比差异有统计学意义（P<0.05），末次随访时结果与术后相比差异无统计学意义（P>0.05）。典型病例见图1。 　　3讨论
　　胸腰椎骨折大多是轴向负荷所致的脊柱前中柱损伤，椎体后缘的骨碎片很容易向后突入椎管压迫脊髓，早期手减压恢复椎管形态及椎体高度，促进脊髓及神经恢复。后路手术因具有简便、快速及出血少等优点而被广泛应用[1]。短节段固定因其具有固定融合节段少，有利于脊柱运动的保留与恢复，逐渐取代了传统的长节段固定。但晚期包括断裂、弯曲、松动等在内的内固定失败率，文献报道则高达9%～54%[2，3]老年人常存在骨质蔬松，更容易出现复位丢失及后凸畸形。经椎弓根撑开间接复位后，虽然矢状位X线片上伤椎高度得到恢复。但压缩的松质骨无法膨胀。原有的骨结构不能恢复，伤椎内存在较大空隙，纤维结缔组织充填，不能达到完全骨愈合。造成椎体抗压稳定性差，是椎体高度再丢失，椎管容积减少，后凸角增大的主要原因，从而加重神经损害及腰背痛[4]。Olerue等[5]认为椎体骨折复位后遗留骨缺损，是导致后期复位丢失的主要原因。前中柱缺损，则载荷大部分加于后方器械上，早期易导致失效，后期易导致矫正度的丢失。目前许多国内外学者通过椎弓根后路植骨和前路植骨重建存在操作复杂、手术创伤大、患者乃需卧床等待植骨融合后方能负重等不足。笔者采用经后路短节段USS复位固定后，经椎弓根向缺损部位行球囊扩张骨水泥注入以填充椎体骨折复位遗留的骨缺损。使椎体前中后柱获得稳定，加之椎弓根固定，患者术后1w内即可下地活动。术后6个月随诊未出现后凸加重或者内固定断裂，较术后2w Cobb角以及骨折椎体相对高度无明显变化。由此可见，USS复位内固定加椎体后凸成术治疗老年胸腰椎骨折，有效地恢复伤椎的正常高度，矫正畸形，骨水泥灌注成形能充填复位后的骨缺损，弥补了单纯椎弓根钉治疗的应力集中、容易失败等缺陷，增加伤椎椎体的承载能力，预防内固定物失败和椎体高度丢失。术后伤椎Cobb角、椎体压缩百分比、椎管矢状径占位率及神经功能均获得了良好改善，未出现内固定松动或断裂的现象，且在内固定取出后，脊柱矫正度及伤椎高度基本无丢失现象。
　　在手术的初期，笔者对各种后路椎体内植骨的方法进行了临床上的尝试。包括经椎弓根扩大椎体内植入自体骨、同种异体骨等，但术后CT显示植骨量相当有限，相当多的病例显示只限于椎弓根钉道内植骨填充效果不甚满意甚至植骨时伤椎内的松质骨出血从椎弓根溢出，增加手术的创伤和难度。经后路椎管内植骨只适合于下腰椎，而对于胸腰段因脊髓牵拉有限则十分的困难，且有人为的加大对椎体后壁完整性的破坏。本术式一改扩大伤椎椎弓根植骨的做法，根据骨水泥的可注射性和可塑想特点，通过很小的工作管道即达到注入椎体填充骨水泥的目的。
　　骨水泥作为填充材料已有半个世纪的使用，到目前为止仍是骨科常用的填充材料，其稳定性好并无毒副作用，但填充过程中骨水泥渗漏可引起严重后果。PKP在注入骨水泥前通过球囊扩张使骨折椎体高度恢复，并在椎体内产生空腔，可在低压下注入粘稠度较高的骨水泥，骨水泥的渗漏率远远低于PVP [6]。预防骨水泥措施：①注意介入时机选择，伤后4～5d较好，伤后3～4w则渗透率更低。②穿刺尽量在椎体中部。③注意注射时机，骨水泥注入套管中，待骨水泥呈较粘稠的柱状并能竖起来为最佳时机。④注射时要尽量降低灌注压力。⑤选用带显影剂骨水泥，灌注时用C 型臂透视监视骨水泥的充盈情况，一旦出现渗漏，立即停止灌注。
　　根据本组临床资料研究表明，该方法结合了椎体加强术及椎弓根螺钉内固定的优点，达到了三柱稳定，能早期功能锻炼，改善功能，防止后期内固定断裂、弯曲、松动和矫正度丢失，尤其对于老年骨质疏松患者，是治疗老年胸腰椎骨折的有效方法之一。
　　参考文献：
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　　[3]Parker JW，Lane JR，Karaikovic EE，et al.Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures：：a consecutive 4.5-year series[J].Spine，2000，25（9）：1157.
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　　[6]李宁华，区品中，朱汉民，等.中国部分地区中老年人原发性骨质疏松病率研究[J].中华骨科杂志，2001，2（1）：275-278.
　　编辑/申磊
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