四妙勇安汤治疗皮肤病验案5则

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　　[关键词]：四妙勇安汤 皮肤病 验案
　　四妙勇安汤出自《华佗中藏经》、《石室秘录》、《验方新编》，全方由金银花、玄参、当归、甘草组成，具有清热解毒、活血止痛之功。原方主治脱疽，即西医血栓闭塞性脉管炎，血栓性静脉炎、丹毒、骨髓炎、溃疡型下肢静脉曲张等疾病。方中金银花性味甘寒气轻，善于清热解毒为君药；玄参性味苦甘咸寒质润长于清热凉血，泻火解毒，且能滋阴养液，软坚散结，合君药既能清气分之热，又能解血分之毒，重用为臣药；当归养血活血，既可行气血之凝滞，化瘀通脉而止痛，玄参养血滋阴而生新为佐药；甘草助诸药清热解毒而调和为使。其组方具有药味少、用量大、力专效宏之特点。笔者临证20余年，在皮肤科疾患诊治疗过程中，紧扣“热毒”病机，用四妙勇安汤治疗皮科疾患，获效颇著。现介绍如下：
　　案1.瘾疹（荨麻疹）
　　刘某，女，28岁，2011年3月22日初诊。患者于1年前夏季贪凉吹风后，全身出现泛发性境界清楚的红色风团，瘙痒剧烈，每至夜间或遇热症状加剧，经抗过敏等治疗后瘙痒减轻。遇风吹、日晒等环境变化及进食海鲜、辛辣刺激食物则风团、瘙痒症状复发，患者苦于经常性口服抗组织胺药，转诊中医。症见：全身散发性大小不等、形态不一红色风团，境界清楚，见明显抓痕，瘙痒剧烈，遇热加剧。察其舌质干红，苔薄黄，脉浮数。皮肤划痕症（+）。中医诊断：瘾疹。西医诊断：荨麻疹。辨为热毒侵肤，营血不和。治以解毒和血，息风止痒。方用四妙勇安汤加味，处方如下：金银花30克、玄参30克、当归10克、甘草10克、地肤子15克、防风10克、白芍30克。3剂，水煎服。
　　3月25日二诊：患者服药3剂后，瘙痒症状已除，风团消退，自觉夜间皮肤出汗后有刺痒感，舌质红，少津，脉沉细，此乃热毒未尽，营血不和，仍予解毒和血，息风止痒。方用四妙勇安汤加味，处方：金银花30克、玄参30克、当归10克、甘草10克、防风10克、地肤子15克、白芍20克、赤芍15克。3剂，水煎服。
　　3月28日三诊：患者服药后，刺痒感消失，舌质淡红，舌苔薄白，脉象和缓有力。为巩固疗效，四妙勇安汤五剂原方巩固疗效善后，处方如下：金银花30克、玄参30克、当归10克、甘草10克，10剂，水煎服。随访未见复发。
　　体会：瘾疹（荨麻疹）是由于皮肤血管扩张及通透性增加而引起的一种局限性水肿反应，皮肤出现苍白色或淡红色的风团，具有瘙痒性的过敏性皮肤病。中医认为本病病机以风邪为主，兼夹寒热为患，《诸病源候论》曰：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹。”临床上有急性和慢性之分，风团从米粒到手掌大小不等，常突然发生，急性者发作一次或数次后经数天或2周左右而愈。慢性者常反复发作，可达数月数年，治愈棘手，一般抗组胺药根治欠佳。笔者临床体会：白色风团以风寒之毒为主，遇寒加剧，临证习用桂枝汤治疗。红色风团以风热之毒为主，遇热加剧，临证习用四妙勇安汤变通治疗。近年来笔者用该方法治疗急、慢性荨麻疹200余例，疗效确切。
　　案2.风瘙痒（皮肤瘙痒症）
　　李某，男，82岁，2011年2月18日初诊，患者周身皮肤瘙痒2年余，患者皮肤遇热即出现全身皮肤阵发性瘙痒，因口服抗过敏药物及皮质类固醇软膏外涂无效，转诊中医。症见：全身散发性抓痕、血痂，阵发性瘙痒，伴见心悸、失眠、烦躁。舌质红，苔薄黄，脉浮数。中医诊断：风瘙痒。西医诊断：皮肤瘙痒症。辨为营卫不和，风热之毒客肤，治以调卫和营，清热解毒止痒，方用四妙勇安汤合柴胡桂枝汤加减，处方：金银花30克、玄参30克、当归10克、甘草10克、柴胡18克、半夏9克、党参9克、黄芩9克、生姜9克、大枣20克、白芍9克、桂枝9克、蒺藜10克、地肤子15克。3剂，水煎服。3剂，水煎服。
　　2月21日二诊：患者服药3剂后，全身瘙痒，怕风，心悸，汗多，失眠，烦躁症状减轻。舌质淡红，苔薄黄，脉浮。辨为营卫渐和，风邪趋散。效不更方，仍处以上方5剂，水煎服。
　　2月26日三诊：患者除怕风、心悸症状外，诸症消失。舌质淡红，苔薄白，脉细。为巩固疗效，将柴胡桂枝汤研细制为散剂，每日早晚2次，每次15克，用温开水冲服，随访未见复发。
　　体会：中医风瘙痒相当于西医皮肤瘙痒证，是指无原发性皮损而自觉瘙痒之皮肤病，中医称“痒风”、“风瘙痒”。发病原因是外受风、湿、热、虫侵或精神紧张、情绪激动、衣被过暖、机械刺激，服食辛辣、鱼虾、酒类、咖啡、浓茶等发物，摄入含锰食物不足等多种因素，导致全身瘙痒。瘙痒有全身性的，也有局部的指临床无原发性皮肤损害而出现的以皮肤瘙痒为主要表现的皮肤病，多见于中年人与老年人，冬春之季因风吹、寒冷刺激等气象环境变化或衣物摩擦、情绪激动、饮酒、进食辛辣刺激食物等可诱发或加重。根据皮肤瘙痒的范围及部位不同，分为全身性皮肤瘙痒症与局限性瘙痒症。《千金要方》对风瘙痒的病因病机概括为：“痒症不一，血虚皮肤燥痒干……妇人血虚，或通身痒，或面痒，如虫行皮中。”笔者认为，营卫不和是风瘙痒的根本病因，营血不足则卫气不固而无力外护，是导致气象过敏的客观因素。治疗当以调卫息风饮调营和卫治本，息风止痒治标，营卫和则瘙痒止。近年来笔者用该方治疗风瘙痒患者100余例，疗效确切
　　案3.湿疮（慢性湿疹）
　　张某，男，38岁，2013年3月16日初诊，患者因往年秋季冒雨涉水后在脐、肘窝出现丘疹、渗液、瘙痒，夜间加剧，时轻时重。因病灶逐渐蔓延至全身，转诊中医，症见：精神倦怠，肘窝、大腿内侧对称性丘疹、糜烂、渗液、结痂、抓痕，皮肤增厚，瘙痒剧烈。察其舌质边有齿痕，苔薄黄且腻，脉数。中医诊断：湿疮。西医诊断：慢性湿疹。中医辨为湿热蕴肤。治以清热祛湿。方用四妙勇安汤合三妙散加减，处方：金银花30克、玄参30克、当归10克、甘草10克、苍术30克、黄柏15克、薏苡仁50克、地肤子15克。7剂，水煎服。
　　3月23日二诊：患者精神好转，糜烂与渗液消失，结痂好转，瘙痒症状减轻，齿痕消失，腻苔已无，苔薄黄，热毒未清，继续予以调营和卫，清热息风止痒。方用四妙勇安汤合柴胡桂枝汤加减，处方：金银花30克、玄参30克、当归10克、甘草10克、柴胡18克、半夏9克、党参9克、黄芩9克、生姜9克、大枣20克、桂枝9克、白芍9克、防风10克、蒺藜10克、地肤子15克。5剂，水煎服。 　　3月27日三诊：皮损及瘙痒症状消失，为巩固疗效，处以四妙勇安汤7剂善后。随访半年，无瘙痒、糜烂症状复发。
　　按：湿疮根据病程和皮损特点，一般分为急性、亚急性、慢性三类。急性湿疮起病较快，常对称发生，可发于身体的任何一个部位，亦可泛发于全身，但以面部的前额、、颊部、耳部、口唇周围等处多见。初起皮肤潮红、肿胀、瘙痒，继而在潮红、肿胀或其周围的皮肤上，出现丘疹、水疱。皮损群集或密集成片，形态大小不一，边界不清。常因搔抓而水疱破裂，形成糜烂、流滋、结痂。自觉瘙痒，轻者微痒，重者剧烈瘙痒呈间隙性或阵发性发作，常在夜间增剧，影响睡眠。皮损广泛者，可有发热，大便秘结，小便短赤等全身症状。亚急性湿疮多由急性湿疮迁延而来，急性期的红肿、水疱减轻，流滋减少，但仍有红斑、丘疹、脱屑。自觉瘙痒，或轻或重，一般无全身不适。慢性湿疮多由急性、亚急性湿疮反复发作而来，也可起病即为慢性湿疮，其表现为患部皮肤增厚，表面粗糙，皮纹显著或有苔藓样变，触之较硬，暗红或紫褐色，常伴有少量抓痕、血痂、鳞屑及色素沉着，间有糜烂、流滋。自觉瘙痒剧烈，尤以夜间、情绪紧张、食辛辣鱼腥动风之品时为甚。若发生在掌跖、关节部的易发生皲裂，引起疼痛。病程较长，数月至数年不等。湿疹的病因尚未明了，一般认为过敏体质是发病的主要原因，临床分急性、亚急性和慢性三种。急性者经适当治疗，可在1-2周治愈，若治疗不当转为慢性，病程可迁延数月甚至数年，是一种治疗较为棘手的皮科疾患。中医古籍对湿疹多以“风”命名，如“四弯风”、“肾囊风”，说明本病是一种以风邪为主，兼加湿热，充与腠理，浸淫肌肤为患的皮肤病。笔者临证治疗此病，以四妙勇安汤清热解毒利湿治其标，用柴胡桂枝汤调卫和营治其本，取效满意。
　　案4.臁疮（下肢溃疡）
　　李某，男，40岁，2013年5月30日初诊。患者在田间劳动时右下肢外侧被蚊虫叮咬后，出现红肿、疼痛，旋即出现溃疡。因口服螺旋霉素0.3，t i d，外涂三黄膏治疗一月红肿、疼痛症状未见明显缓解，溃疡不见收口就诊。症见：右下肢外侧溃烂，大小约3.5 cm×3.8 cm，创面色泽暗红，间有黄色渗出物，右下肢红肿疼痛，右足踝微肿。舌红，苔黄厚腻，脉数。中医诊断：臁疮。西医诊断：下肢溃疡。辨为湿热火毒。治以清热解毒、活血化瘀。予四妙勇安汤合五味消毒饮加减。处方：金银花30 g，玄参20 g，当归10 g，黄柏10 g，苍术10 g，赤芍药10 g，牡丹皮10 g，紫花地丁20 g，甘草10 g，蒲公英 30 g。5剂，水煎服。
　　二诊：2013年6月4日，患者皮损部位渗出物消失，右下肢红肿消退，右足踝部微肿，瘙痒，疮面结痂，四周稍见红肿，效不更方，继续予以清热解毒、活血化瘀。四妙勇安汤合五味消毒饮加减。处方如下：金银花30 g，玄参20 g，当归10 g，黄柏10 g，苍术10 g，赤芍药10 g，牡丹皮10 g，紫花地丁20 g，甘草10 g，蒲公英 30 g。5剂，水煎服。
　　三诊：2013年6月9日，患者右下肢红肿消退，微瘙痒，疮面愈合，周围皮肤暗红，稍见红肿，继续予以四妙勇安汤加减清解余毒、扶正化瘀善后。处方如下：黄芪30 g丹参 20 g，金银花10 g，玄参10 g，当归10 g，甘草10 g，蒲公英 10 g。7剂，水煎服。。
　　体会：臁疮病名首见于宋代《疮疡经验全书》。中医认为本病因久立或负重远行，过度劳累，耗伤气血，以致下肢气血不畅，血瘀滞于肌肤，肌肤失养，复因损伤，湿热之邪乘虚而人，发为疮疡，肌肤溃烂，经久不愈。
　　发生于小腿下部的慢性溃疡，为外科常见病。又名裤口毒，俗称老烂脚。其特点是疮面长久难以收口或虽已收口，但每因损伤而易复发。好发于长期从事站立工作或担负重物并伴有下肢静脉曲张者。由于长时间站立或者负重远行，导致下肢气血淤滞，经脉受阻，加之湿热之邪下迫，淤滞更甚，蕴结成疮。若遇搔抓、碰伤、虫咬、等可诱发本病。笔者近年来应用四妙勇安汤清热解毒，配黄芪、丹参益气活血生肌，治疗臁疮取得了满意的临床效。
　　案5.带状疱疹
　　王某，男，35岁，农民。2014-01-20初诊。患者于3日前右胁肋部疼痛，痛如针刺，不能触衣，旋即出现红色簇状疱疹，累及右侧腰部。刻诊：右胁肋部及腰部大小疱疹簇集成片，痛如刀割，转侧不利，夜不能寐，心烦易怒，口苦咽干，大便干结，舌红，苔黄，脉洪数。中医诊断：缠腰火丹。西医诊断：带状疱疹。证属热毒炽盛，郁于肌肤。予四妙勇安汤加味。处方：金银花30 g，玄参20 g，当归10 g，赤芍药10 g，丹参30g，紫花地丁20 g，甘草10 g，蒲公英 30 g，3剂，日1剂，水煎服。外用六神丸30粒，研末醋调外敷，日2次。
　　2014-01-23二诊：患者疼痛减轻，疱疹开始萎缩，心烦易怒及口苦咽干症状消失，大便通，夜能寐。舌淡红，苔薄黄，脉浮数。继续予四妙勇安汤加味。处方：金银花30 g，玄参20 g，当归10 g，赤芍药10 g，丹参30g，紫花地丁20 g，甘草10 g，蒲公英 30 g，5剂，日1剂，水煎服。继续外敷六神丸，日2次。
　　2014-01-27三诊：患者疼痛消失，疱疹消退，舌质暗红，苔薄白，脉浮细。此热毒已清，营血不和，予以柴胡桂枝汤加减善后，处方：柴胡18克、半夏9克、党参9克、黄芩9克、生姜9克、大枣20克、桂枝9克、白芍9克、甘草10克、防风10克、赤芍10克、地肤子15克。5剂，水煎服。
　　体会：中医认为缠腰火丹因热毒之气暴发于肌肤不得外泄，蓄热而成。本病来势凶猛，症状较重，必大剂清热解毒之重品以直折其势，故以四妙勇安汤为主，发挥其清热解毒、活血通脉之功；外敷六神丸清热解毒促使疱疹吸收消散。近年来，笔者通过大量病例临床观察发现，四妙勇安汤加味治疗带状疱疹，较传统习用的龙胆泻肝汤等方剂具有明显疗效优势。
　　[作者简介]：张存龙（1967-），男，中医全科主治医师，主要从事皮肤、内科临床及研究工作。E-mail：twzcl@163.com
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