强直性脊柱炎中医辨证分型研究进展

来源:用户上传      作者: 吴超等

　　【摘 要】 强直性脊柱炎中医辨证分型规范化对指导中医特色治疗具有重要意义，探讨最近十余年强直性脊柱炎中医辨证分型规律，以进一步了解强直性脊柱炎中医证型的概况。文章从传统的辨证分型、分期辨证、证候统计学概况、证候与免疫炎症指标相关性、证候与微观化、证候与影像学相关性、证候与生存质量等方面，对近年来有关强直性脊柱炎中医辨证分型的研究进行搜集和综述。
　　【关键词】 脊柱炎，强直性；中医辨证分型；微观化；综述
　　doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.06.019
　　强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是中轴关节慢性进行性炎症性疾病。其病因未完全明了，是血清阴性脊柱关节病（SpA）的原型，骶髂关节炎为本病的标志，其特点是从骶髂关节开始逐渐向上蔓延至脊柱关节，引起骨性强直。我国AS患病率为0.3%[1]，有较高的致残性。古代文献中无“强直性脊柱炎”病名，属中医学“脊痹”“骨痹”“顽痹”的范畴。中医辨证治疗AS有优势，规范化的中医证型对指导临床有重要意义。为进一步了解现代医家中医辨证分型情况，提高辨证论治水平，现检索查阅近年有关AS中医辨证分型文献，综述如下。
　　1 传统的辨证分型
　　焦树德[2]将AS分为肾虚寒盛证、肾虚标热轻症、肾虚标热重证、肾虚督寒证4种常见证型。王为兰[3]通过研究古籍及多年的临床实践将AS中医证型概括为隐匿型、明显型；又进一步分为湿热、阴虚内热、阳虚内热、肾阳偏虚督脉瘀滞、肾阴偏虚督脉瘀滞、肾阴阳两虚督脉瘀滞、肝肾阴虚督脉瘀滞、脾肾阳虚督脉瘀滞、气血两虚督脉瘀滞、肝郁肾虚督脉瘀滞和脾虚肾虚督脉瘀滞等11个证型。曾升平[4]根据其多年的临床观察将AS分为寒湿阻滞证、瘀血痹阻证、湿瘀互结证3个证型，并认为湿瘀互结证型最常见。段富津[5]依据AS患者的临床症状将其分为肝肾亏损型、痰瘀互结型、湿热瘀阻型等，并认为常相互影响。娄多峰[6]基于“虚邪瘀”辨证论治体系，将AS大致分为风寒湿邪、痹阻督脉，肾督亏虚、邪痹血瘀，肝肾亏虚、邪痹督脉，肾阳不足、寒湿痹阻等。王昊等[7]在继承焦树德学术思想基础上将AS概括为2期6型，活动期有肾虚督寒证、邪郁化热证、湿热伤肾证、邪痹肢节证、邪及肝肺证；缓解期症状明显减轻，以肾虚督寒为主。李建松[8]对168例AS患者进行四诊合参，并结合影像学将其分为湿热型、肾阴虚型、肝肾亏虚型、肾阳虚型和寒湿型等。杨仓良[9]结合多年的临床经验，将AS分为7个类型，即风毒痹阻证、寒毒痹阻证、湿毒痹阻证、热毒痹阻证、痰毒痹阻证、瘀毒痹阻证和肾虚毒恋证。张朝霞[10]根据AS发病机制，参考其活动期、恢复期临床特点，概括为4型：湿热瘀阻型、阴虚血热型、阳虚寒凝血瘀型和瘀血阻督型。袁福林[11]将AS分为虚寒、阴虚、血瘀和湿热4型。关彤[12]根据临床症状将AS分为寒湿痹阻型、风湿痹阻型、湿热痹阻型、瘀血阻络型、肝肾不足型、气虚型和血虚型7个证型。陈纪藩[13]根据临床特点把AS分为湿热毒瘀型、寒热错杂型和肝肾气血不足型。陆肇
　　中[14]根据中医辨证，以肾虚、外感风寒湿邪、痰瘀痹阻为病机进行辨证论治，把AS分为阳虚型、肝肾阴虚型、寒湿型、风盛型、痰瘀痹阻型和寒热错杂型6型。可见大多数医家还是强调肝肾亏虚，风、寒、湿、热邪及痰瘀杂合而为患。
　　2 中医证候的分期辨证
　　姜泉[15]将AS分为①急性活动期，中医辨证为湿热痹阻和肝肾不足型；②慢性活动期，中医辨证为瘀血阻络和肝肾不足型。宋欣伟[16]认为，AS在病程上分为早、中、晚3期，又依据证候特点分为活动期和缓解期，并强调活动期在肾督亏虚的基础上多为湿热痹阻的证候，缓解期以肝肾亏虚和肾督亏虚为主。赵永刚等[17]将AS分为早、中、晚3期，按中医辨证分别分为湿热蕴结型、肝肾阴虚型和阳虚瘀阻型。从分期上来看，急性活动期大多以外邪为主，中后期以肝肾亏虚和气血亏虚为主。
　　3 中医证候的统计学概况
　　殷海波等[18]将194例AS患者纳入研究，并依此总结出AS的基本证型分布特点，发现湿热痹阻证（38.7%）、肾阳亏虚证（45.9%）和瘀血痹阻证（75.8%）3种证候出现频率最高，且湿热痹阻证、肾阳亏虚证多为主证存在，瘀血痹阻证多为兼证存在。林昌松等[19]对199例AS患者进行调查，结果中医证型分布为湿热型116例（58.3%）、肾阴虚型40例（20.1%）、肝肾亏虚型21例（10.6%）、肾阳虚型12例（6.0%）和寒湿型10例（5.0%）。早期和中晚期AS患者都以湿热型为主（分别占68.0%、52.4%），且中晚期AS患者本虚证（肾阳虚型、肾阴虚型、肝肾亏虚型）较明显（42.7%），与早期AS患者（26.7%）比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。活动期患者以邪实证型为主，缓解期以肾虚证型为主。张吉等[20]记录163例活动期AS患者的症状、体征等临床资料，运用聚类分析法得出结论，活动期患者证候分为湿热痹阻证、邪郁化热证、肝肾亏虚证和痰浊瘀阻证4类。马桂琴等[21]对263例AS患者运用多变量分析法，对症状、检验指标进行比较分析，并利用非条件性Logistic回归分析方法找到证候相关指标，统计结果显示，湿热阻络型147例，瘀血阻络型145例，肝肾阴虚型100例，肾阳气虚型95例，气血亏虚型33例，寒湿阻络型25例和痰湿阻络型10例。研究结果表明，统计出来的证型与原始诊断标准是是一致的，为今后AS中医证型研究打下基础。
　　4 中医证候与微观化相关性
　　林昌松等[22]采用FCM方法分别检测25例AS患者活动期、缓解期的HLA-B27表达情况，并且对15例确定为HLA-B27阳性的样本采用PCR-SSP方法进行亚型分型，研究结果表明，男性HLA-B27阳性表达率高于女性，差异有统计学意义（P < 0.05）。活动期与缓解期、湿热型与非湿热型的HLA-B27表达比较，差异无统计学意义 　　（P > 0.05）。15例HLA-B27阳性样本中，湿热型8例，HLA-B2704占62.5%（5/8例），非湿热型
　　7例，HLA-B2704占71.4%（5/7例），湿热型和非湿热型HLA-B2704所占比例比较，差异无统计学意义
　　（P > 0.05）。结果表明，HLA-B27的表达与性别有关，与疾病活动及中医证型无明显关系。惠丽红[23]选取120例AS患者作为观察组，根据临床分为寒湿痹阻型、湿热内盛型和肝肾亏虚型，
　　80例健康体检者作为对照组，对比HLA-B27、抗核抗体（ANA）、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、抗链球菌溶血素“O”（ASO）、类风湿因子（RF）阳性情况，结果显示，AS患者的HLA-B27阳性表达率明显高于健康人群，可推断HLA-B27与AS的发生有密切关系，有助于AS的诊断，避免误诊、漏诊。3种中医证型中，湿热内盛型的HLA-B27阳性率最高，依次为寒湿痹阻型和肝肾亏虚型。在ANA、ASO、ESR、CRP的阳性表达率方面，肝肾亏虚型低于湿热内盛型和寒湿痹阻型，其水平升高说明在活动期较明显。总的来说，AS中医证型的不同，其免疫炎症指标有一定差异，对临床有一定的指导意义。张皖东等[24]将116例AS患者分为湿热型、督寒型和血瘀型，并测定BASFI、BASDAI、ASDAS以及ESR、hs-CRP、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、CD4+CD25+
　　CD127-Treg等免疫炎症指标，结果显示，湿热型AS患者的BASFI、ASDAS指标明显高于督寒型与血瘀型，活动期AS患者中（ASDAS > 1.3），督寒型与血瘀型患者明显低于湿热型（P < 0.01）。
　　湿热型患者的ESR、hs-CRP、TNF-α水平均高于血瘀型和督寒型（P < 0.05，P < 0.01），督寒型AS患者的CD4+CD25+CD127-Treg指标均低于血瘀型和湿热型（P < 0.05）。说明AS患者病情活动度、免疫指标、炎症指标与中医证型有一定的联系。田黎[25]把60例AS患者按中医证型分为肾虚湿热痹阻型、肾阴虚型和肾阳虚型，各20例，检验患者的HLA-B27、ESR、CRP、血小板计数（PLT）水平差异，结果显示，肾虚湿热痹阻型AS患者的HLA-B27阳性表达率最高，肾虚湿热痹阻型AS患者的ESR、CRP、PLT水平均高于其他2型，说明ESR、CRP、PLT水平升高提示病情活跃，与病情轻重有一定关系。从各医家的统计来看，急性时相反应物与AS的中医证型有显著关系，急性活动期与急性时相反应物的水平呈正相关。
　　董秋梅等[26]采用酶联免疫吸附试验（ELISA）对68例活动性AS患者和20名健康对照者的血清进行检测，发现68例AS患者血清中的可溶性细胞间黏附分子（sICAM-1）表达高于对照组
　　（P < 0.001），各中医证型与健康对照者比较，差异有统计学意义（P < 0.001），肾虚督寒证患者血清中sICAM-1表达最高，依次为邪及肝肺证、邪痹肢节证，各证型组间比较，差异无统计学意义
　　（P > 0.05）。仅邪及肝肺证血清中sVCAM-1（可溶性血管细胞黏附分子）水平与健康对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05），并且与肾虚督寒证比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。说明sICAM-1、sVCAM-1与AS的病变可能有关联，与中医的辨证分型有一定的相关性，可以作为辅助客观指标。吴春雷等[27]观察69例AS患者和30例健康对照者大便肺炎克雷白杆菌（KP）检出率和血液纤维蛋白原（APL）、促肾上腺皮质激素（ACTH）变化，结果显示，AS患者中ACTH含量明显高于对照组（P < 0.05），肾虚型ACTH含量较高（P < 0.01），慢性期ACTH含量最高
　　（P < 0.01），AS患者KP检出率明显高于对照组（P < 0.05），提示肠道炎症与发病有关联，并且69例AS患者APL含量明显高于对照组（P < 0.05）。
　　69例AS患者中血瘀型APL含量最高（P < 0.01），急性期APL含量最高（P < 0.01），说明血瘀证与APL含量升高、血液凝固性上升有关。近年来，也有不少有关中医证型与微观方面的研究，但总体没有明显关联性，中医强调望、闻、问、切四诊合参，应依重四诊进行中医辨证分型。
　　5 中医证候与影像学的联系
　　王广生[28]对76例AS患者进行中医辨证，分为寒湿痹阻型、痰瘀阻滞型和肝肾亏虚型3型，观察其X线片和CT等影像学指标，根据病变程度及范围分为3级。Ⅰ级，病变仅累及骶髂关节；Ⅱ级，病变见于除骶髂关节以外的部位；Ⅲ级，有髋关节侵蚀或有骶髂关节以外部位的关节骨性强直。结果显示，寒湿痹阻型影像学表现多属Ⅰ级，占82.14%，提示本型为病变早期；痰瘀阻滞型影像学表现3级均可见，以Ⅱ级最多，占66.67%，
　　Ⅰ级占28.21%，Ⅲ级占5.13%，说明痰瘀阻滞型患者多数为病变进展期；肝肾亏虚型影像学表现均为Ⅲ级，提示本型属于病变晚期。可见影像学对AS的中医辨证分型有一定指导意义。
　　6 中医证型与生存质量的关系
　　王云霞等[29]对142例AS患者（分为肾虚督寒型、肾虚湿热型和肝肾不足型）的SF-36量表等进行研究发现，不同证型患者之间存在差异，肾虚督寒型患者生存质量受影响最大，主要表现在活力及精神健康两个维度，说明对肾虚督寒型的患者要注重心理治疗。在生理功能及生理职能两个维度得分从高到低依次为肾虚督寒型、肝肾不足型和肾虚湿热型，而肾虚湿热型明显低于其他两组
　　（P < 0.01），肾虚湿热型AS患者生理功能及职能受影响最明显，与中医理论一致。
　　7 总 结
　　AS的病因病机至今尚不明确，现代医学多采用非甾体类抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂对症治疗，但副作用明显，不能长期使用。AS临床上虽为常见病，但其病因病机相当复杂，证候多样，历代医家各持己见，因而临床上中医证型分类繁多、杂乱，有很多关于AS中医证型研究涉及微观分子、实验室指标方面，但没有明显的关联性，需要进一步深入研究。中医在AS治疗上有显著优势，很少出现不良反应。目前AS中医证候分型尚无统一标准，但其证型不外乎虚、邪、瘀三类[30]，需要着重依据中医临床四诊，结合现代实验室检查、影像学检查，制订一个统一规范的中医证型分类，既符合AS疾病规律，又有利于临床的执简驭繁，从根本上解决患者痛苦，促进中医药事业的发展。 　　8 参考文献
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　　收稿日期：2015-01-07；修回日期：2015-03-20
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