脊髓损伤的治疗现状和进展

来源:用户上传      作者: 莫仕安

　　摘要：脊髓损伤（Spinal cord injury，SCI）是中枢神经系统的严重损伤，是一种严重威胁人类健康的疾患。随着交通工具尤其是私家车大众化，创伤性脊髓损伤的发病率呈现逐年上升趋势。早期、全面的医疗干预和康复治疗对SCI患者脊髓损伤程度和提高今后的生活质量有着极其重要的影响。本文就近几年SCI的治疗进展作一综述。
　　关键词：脊髓损伤；药物治疗；手术治疗；基因；进展
　　脊髓损伤（Spinal cord injury，SCI）是脊柱外科常见疾病[1]。随着交通业的发展及私家车的进一步普及，我国因为交通事故而造成的脊髓损伤呈现出逐年上升的趋势，据相关统计可达到46.9%[2]。脊髓损伤可以使患者脊髓以下所支配的躯体感觉、运动和自主神经发生功能性障碍，为患者带来极大痛苦，同时也为家庭造成沉重负担。本文综合近年来国内外对脊髓损伤的治疗现状和进展来做一综述。
　　1 药物治疗
　　应用于临床SCI治疗的药物还比较少，大部分还处于基础或动物实验阶段[3]。现有临床用药治疗SCI主要有两个侧重点：①针对继发于SCI神经的保护，主要作用为减轻损伤处的炎症反应；②针对原发性SCI受损脊髓的再生。
　　1.1针对继发性SCI的药物 糖皮质激素被广泛应用于SCI的治疗，其减少炎性因子产生、缓解组织水肿、增强中枢神经系统血流量、抑制脂质过氧化和自由基的合成的作用，已经被认可为治疗SCI的标准治疗方案。相关临床研究证明，参照美国脊髓损伤联合会运动评分标准来看，在早期（最好为8h之内）大剂量应用糖皮质激素（有效治疗窗内），对比未使用糖皮质激素的患者分值有很大提高[4]。其代表药物为甲强龙。虽然其治疗SCI的效果得到肯定，但大剂量应用而产生的副作用使得其在实用上存在很大争议[5]。所以对于使用时间上的认定成为重点。
　　神经节苷脂可以减轻脂质的过氧化物作用，并能促进轴突生长及增加损伤部位轴突的存活数目。此类药物的代表为单唾液酸神经节苷脂。有的机构曾经实行双盲评测神经节苷脂对SCI的功效，结果肯定了神经节苷脂对于SCI治疗的有效性及安全性[6]。但不同机构的病例回顾性分析显示，神经节苷脂对于SCI治疗无效，脊髓功能并没有恢复。看来神经节苷脂在临床的使用依然任重而道远，作用机理还需要进一步明确。
　　脊髓损伤可以使细胞内外的离子紊乱，例如脊髓组织内钙离子浓度增高会激活磷脂酶，神经细胞继发性坏死。脊髓损伤初期钠离子大量进入细胞内也可造成脊髓损伤，所以合理应用钙、钠通道阻滞剂可以在一定程度上保护脊髓，从而减轻继发性脊髓损伤症状[7]。
　　1.2针对原发性SCI的药物 主要为营养神经药物，代表要为弥可保，其主要成分为维生素B12的活性代谢产物，其主要药理作用为促进髓鞘主要成分卵磷脂的合成，促进核酸蛋白质的合成及代谢。在临床上证明对神经的恢复有一定作用。且相对于单纯维生素B12来说，其吸收更好。
　　2 手术治疗
　　外科手术治疗SCI主要有减压、固定等方法，解除致压物对脊髓的压迫，重新建立脊柱的稳定性，为脊髓的恢复创造条件。术前通常可以施行颈椎牵引，其意义为不但可以达到颈椎制动的目的，又可以对脱位的颈椎进行复位，减轻脱位的椎体对脊髓的压迫[8]。牵引方法又可以根据稳定度来选择Glisson枕颌带牵引或者是颅骨牵引。一般稳定性颈椎损伤施行Glisson枕颌带牵引，不稳定性损伤施行颅骨牵引。
　　2.1颈椎脊髓损伤的手术治疗 上位颈椎损伤，特别是枕-寰-枢椎复合体并包括枕颈关节骨折，通常选用枕颈融合内固定术。此项技术对于重建枕颈部位的正常曲度，和防止颅底凹陷等有很好的作用。其后AO概念的引入，坚强内固定的使用成为目前主流，其不但有之前术式的优点，更有减少颈椎固定节段，且可避免椎板部位留置过多内固定物后造成脊髓压迫的继发性损伤。Melcher[9]等通过10例新鲜标本研究各种后路内固定优缺点，证明Magerl在强度和在术后恢复程度上均要优于其他后路术式。
　　下位颈椎骨折伴脊髓损伤通常以解除脊髓压迫、恢复脊椎序列为主，主流术式为前路或后路。对于来自前方的压迫，特别是伴有椎间盘突出或碎骨块由前方突入椎管对脊髓造成压迫，同时有感觉、运动障碍者，一般需要施行前路减压手术。根据损伤节段不同也分为单间隙或椎体次全切除植骨融合术等方法。单节段椎间盘摘除对于节段活动影响较大，融合等手术也有其不可避免丧失节段活动的缺点，基于此，人工间盘置换术的提出并应用也为保留颈椎序列及活动度带来更多的帮助，也同时为患者带来福音[10]。
　　对于来自后方的压迫，特别是棘突、椎板损伤严重，且有碎骨片突入椎管者并伴有感觉、运动障碍者，一般需要施行后路椎板切除减压术，主要固定也分为侧块、椎弓根等固定方法。如果前路间盘突出超过3个节段也以后路单、双开门椎管扩大成形术等术式为主。
　　无论前路或后路，手术时间都以越早越好，尽量在8h以内（金标准手术时间），如果超过8h也尽量手术固定，可以恢复部分功能，且方便于术后的护理[11]。
　　2.2胸椎脊髓损伤的手术治疗 胸椎一般常因外伤致骨折影响到脊髓，特别是胸椎爆裂性骨折常有碎骨块突入脊髓，导致患者瘫痪在床。目前观点为脊髓完整且无神经症状以非手术治疗为主，脊椎存在不稳或有神经压迫者以手术治疗为主。由此催生出Denis及AO分型。固定方式以后路固定为主，依节段不同也分为长节段、短节段、单节段等等，固定效果依适应症选择，都能获得良好效果。
　　2.3腰椎脊髓损伤的手术治疗 腰椎疾病为脊椎常见病，其融合内固定术为治疗的主要方法。但随着对于人体力学的更深入认识，发现虽然坚强固定融合等解除了病变节段的不稳、突出等情况，邻近节段的压力增大造成的突出已经屡见不鲜，更有邻近节段退变病的提出-ASD。所以在保证坚强固定的同时，尽量选择少节段、小刚度的固定已经成为目前的原则。相信随着材料的更新也同样会推动人工间盘的应用。 　　2.4手术小结 脊髓损伤的手术治疗在前边已经讲过，只是解除压迫、重建脊柱稳定性，为脊髓的恢复创造条件，并不能逆转脊髓的继发性损伤，所以脊髓损伤的后续治疗仍然需要新方法的涌现。
　　3 其他方法
　　高压氧仓治疗脊髓损伤的疗效已经被证实。其主要作用为提高血液中的氧含量及张力，使脊髓受损部位缺氧状态得到改善。但其时间适应度较窄，实验证明，超过6h，高压氧的治疗效果降低明显。改善循环的中药例如丹参、三七等虽然目前仍为实验阶段，但相信不久的将来就会作为SCI患者的福音应用于临床。
　　4 新技术展望
　　有学者提出，脊髓损伤后在损伤部位进行细胞移植可以作为SCI研究的新方向。应用移植细胞替代受损处细胞，且移植细胞释放多种神经营养因子还可以进一步减轻继发性脊髓损伤。神经干细胞其具有自我复制且多潜能的特点，可作为脊髓损伤的移植细胞[12]。除神经干细胞外，骨髓间充质细胞、胚胎细胞、许旺细胞也作为移植细胞用于SCI的治疗的研究[13]。近些年来基因工程的快速发展相信也会通过与脊髓损伤的学科交联从而推动其发展。脑-机接口（brain-computer interface，BCI）作为一种新兴技术从另一个方面解决了脊髓损伤患者的问题，其通过人脑与外部设备相连，计算机通过分析人的脑电来达到控制机械手臂的能力来从另一个方面解决了患者的问题[14]。美国匹兹堡大学Schwartz教授已经为高位脊髓损伤患者实施了手术，并取得一定的成功[15]。以上介绍的新技术虽然都处于实验阶段，并没有应用于临床，但相信随着研究的深入，SCI的治疗肯定会取得关键性的突破，那时四肢瘫的患者重新站起来也不会是梦。
　　参考文献：
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