对排风制动员违章作业耽误列车事故的分析思考

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　　【摘要】根据2017年发生的一起排风制动员违章作业耽误列车事故案例，对事故发生存在的多层次的问题进行深入分析，提出了技术站规范技术作业的措施，预防类似事故的发生。
　　【关键词】违章作业 事故 原因分析 措施
　　为了保证列车运行的安全和货物的完整，货物列车在技术站需由列车检车员、车号员、货运检查员、列尾作业员、调车组等有关人员为列车进行一定的技术作业，在列车技术作业过程时，要协调各部门、各工种人员的工作，使各项作业尽量平行进行，并在列车技术检查时间内完成。作业过程中要严格遵守《技规》、《站细》等规定，在确保安全的前提下缩短列车技术作业总时间，保证列车正点出发。
　　1“4.6”排风制动员违章作业耽误列车事故
　　2017年4月6日15时57分，列车40010次（本务机HXN5-50076、重联机车HXN50254、现车44辆、总重1082吨、计长69.2、某机务段司机包某）在某站Ⅰ场12道办理发车过程中，因车辆漏风不能保压，处理后于16时53分发车（图定16时开车），晚开53分钟，构成铁路交通一般D10事故。
　　2事故发生的原因分析
　　2.1运转车间制动员违章作业
　　制动员贾某（负责南侧排风作业）违反GB/T7178.2-2006《铁路调车作业标准》第二款之作业程序和作业标准，即“作业前要与调车领导人联系，了解列车到达情况和解体顺序，做到车次、股道、时间、钩序（或组号）清楚，多人作业时，做好分工”，也违反了该站《站细》规定，即“一调每班设排风制动员2人，无作业时，1人在南侧列尾作业室待工（以下称为南侧排风制动员），另1人在北侧列尾室待工（以下称为北侧排風制动员）。南侧排风制动员负责接收驼峰区区长下达的作业计划，确认列检试风完毕后通知北侧排风制动员开始作业，作业结束后分别向驼峰区区长和调车长汇报。北侧排风制动员作业时听从南侧排风制动员指挥。”的规定，在未得到驼峰区区长布置车列排风计划的情况下，主观臆测、擅自对17003次进行摘管和排风作业，是发生该起事故的主要原因。
　　2.2车站值班员列车出发前漏通知列检作业
　　车站值班员针对列车运行计划调整，在列车出发前未及时通知列检进行作业，违反该站《站细》规定，即“车站值班员在车列编成后，及时通知列检值班员进行技术检查，向列检值班员通报内容为：停留股道、方向、车次、辆数、出发时刻。列检值班员据此安排技术检查作业，作业完毕后通知车站值班员。”的规定，造成列车出发晚点，是事故发生的重要原因。
　　3暴露出的问题
　　3.1作业层存在的问题
　　3.1.1班计划及阶段计划未有效落实
　　按该站《站细》规定，车站值班站长负有组织落实班计划及审批3小时阶段计划的工作职责，并应在每日早班点名会上进行传达和布置，让作业人员做到心中有数并做好充分准备。然而，4月6日第二班计划对17003次原列改编40010次相关内容进行了安排，但在后续执行中，值班站长既没有组织在早班点名会上传达，也没有跟踪班计划兑现情况。
　　3.1.2班组管理自控能力弱
　　车间针对因站改工程引起运转车间生产布局变化的情况，在相关作业区域增设了值班站长，但管理手段固化、工作方法陈旧，检查指导监控方式缺乏实效性，没有根据新职场、新环境、新条件下所带来的变化，运用灵活机动的工作方式和方法实施现场监控。
　　3.2车间层存在的问题
　　3.2.1安全控制失衡，检查指导顾此失彼
　　运转车间在日常检查中，习惯倾向于调车和接发列车作业中的“关键环节”，在调车作业过程中将重点放在解体、溜放、转线（转场）、停留车止轮防溜及人身安全等方面，对于排风作业，车间虽然按照车站要求组织进行了数次调研，但只重点关注车辆副风缸余风是否排净、人力制动机链是否牢固、车辆防跳插销是否拔出等方面内容，而对于排风作业的计划联系、出场时机等环节关注不多，未将该环节作业列入日常重点检查内容，导致排风作业计划联系脱节，出现作业中盲干、乱干，有章不循等现象。
　　3.2.2基本规章长期不落实，日常管理严重忽视
　　现场调查发现，对于排风制动员未经指示、盲目作业的违章问题，不是脱离于调车长、调车区长互控范围内的孤立现象，而是不落实基本规章的惯性问题。车间在此状态下，不研判排风作业和计划联系导致列车运行安全的风险，不进行跟踪规范，互控环节没有实现，最终导致问题的必然发生。
　　3.2.3安全管理缺乏理性思考，与运输生产实际脱离
　　运转车间各级管理（专业技术）人员均应对运输生产、调车效率、班计划兑现率等方面工作负有重要职责，应根据每日班计划的生产重点以及存在的突出安全风险，结合现场存在的倾向性问题，通过抓运输生产实施有目的的安全管控。在日常检查中，没有结合运输生产重点，盲目无序、无目的性地进行泛泛的检查和管控，过多倾向于大而全的检查指导，缺少结合生产实际的理性规划。同时，对计划指挥、运输效率及列车运行计划兑现等涉及运输生产方面的情况跟踪不多，关注度不够，尤其是对列车运行计划兑现等工作内容指导缺失。
　　3.2.4安全基础管理薄弱，现场问题频繁出现
　　一是车间对于路局、车站下发的各项安全管理制度没有结合现场实际作业的具体情况进行有针对性的规范，没有细化本车间内部的管理制度，且对下发的相关规定和控制措施也没有及时地进行检查指导和跟踪落实，日常检查中即便是跟踪落实也是过多流于形式，需重点盯控项点和关键作业环节把控不严，造成现场安全问题频发。二是安全基础管理意识缺失，长期存在重视现场作业环节控制，将过多工作精力投入在作业层标准执行方面，而对车间安全基础管理体系建设缺乏深层次思考，主观错误认为路局、车站开展的各类安全专项整治和攻关活动对于车间现有安全管理起不到关键作用，没有从根本上意识到通过开展的各项活动是安全管理的有效载体，也没有认识到只有科学运用管理载体促进基础管理方法落实，才能更好地发现问题、解决问题，形成闭环式管理，将安全隐患彻底规避。 　　3.2.5车间分工摆布失调，自管能力不强
　　首先，站改布局改变，车间管理幅度扩大，在车站不可能实施动态及时监督检查的情况下，车间没有合理调整管理职责，事发时，车间由一名管理人员主要负责该站站区的各项工作，但受个人能力、精力限制，加之站内施工繁多，对于分管范围内的各项作业仅凭一人之力，安全管理很难得到有效保障;车间管理幅度扩大后，新划分进来的中间站管理人员仍沿袭原有车站管理模式，并没有真正融入到现运转车间管理链条中。其次，车间一些细化工作没有进行有效分配，且车间副职不主动承责，甚至个别干部在安全管理工作中作用不发挥。大部分管理工作主要依靠党政正职完成，造成正职“忙三火四、疲于应对”，副职“听命于人、人浮于事”的管理倒三角怪相。再次，疏于对值班站长的管理，不向其传递压力，未明确工作标准和工作量化，致使值班站长没有履行班组长现场第一位的检查规范引领职工作业的基本职责。
　　3.3车站层存在的问题
　　3.3.1专业管理缺失，结合部作业联系失控
　　车站只注重内部各岗位、工种之间的计划联系，缺少与相关横向单位作业联系的跟踪指导。对横向单位的作业标准不学习、不研究，结合部作业联系不规范、不指导，出现现场约定俗成代替基本规章的现象。
　　3.3.2站场布局调整变化，缺乏安全管控研究
　　一是静态风险预判不力。对于站改工程期间扩大车站作业区域、站场布局发生较大变化的问题，职能科室没有结合现有实际作业环境、方式、条件进行深入细致的研究和预判可能存在的安全风险。二是动态风险研究不細。职能科室对通过各种渠道反馈的各类安全问题未组织车间研究和解决，未认真履行安全管理职责。引起此次事故的排风作业问题在站改后长期存在，区长不通知排风制动员作业计划，排风制动员在不掌握列车运行计划调整的情况下，单凭日班计划和阶段计划中的列车运行时刻臆测行事，自行作业，极易错误排风。
　　3.3.3动态培训未及时跟进，基础培训未有效开展
　　一是由于车站整体运输生产结构和布局发生较大调整和改变，对现有相应行车岗位作业标准和方式动态调整多，对车站作业标准的执行、人员业务素质的提升均提出了更高的要求，但在职工教育和培训方面，职教部门没有“与时俱进、补强做细”。二是自身培训能力有限，对于专业性、技术性培训课题完全依靠职能科室，积极主动上手意识不强。三是基础规章类培训不够。站改后车站多次对《站细》进行修改和补充，但职教部门均未纳入年度和月度职工培训计划中，造成职工对现行规章掌握不清，作业标准执行存在偏差。
　　3.3.4安全检查干部工作摆布失衡
　　车站检查干部在日常检查中对调车、接发列车作业检查多，但对于车号、排风、站调、列尾等岗位检查频次偏低。
　　4预防措施
　　4.1深刻吸取事故教训
　　迅速将此事故在全站范围内进行传达，并组织各部门、车间，特别是运转车间全员要深刻吸取教训。在行车系统开展全员的事故隐患在身边的反思讨论活动，结合形势任务宣讲的同时，让职工认识到车站安全生产的现状同路局安全总体工作要求有着巨大差距，进一步明确安全就是永恒的生命线。每名职工都要结合本岗位设备特点，深刻查找自身是否存在类似问题，认真加以整改，防范问题发生。
　　4.2继续深化开展“规范管理，强基达标攻关活动”
　　扎实进行作业标准化整治。深入开展“五查”活动，即查管理、查隐患、查规章、查培训、查标准化落实。在全站范围内，主要在行车系统，由业务科室牵头梳理行车系统各岗位作业标准是否健全、完善，堵塞由于规章不健全、不完善导致的漏洞。在行车系统引导职工执行规章、落实标准。
　　4.3规范专业管理
　　由安全、技术、职教科及运转车间全体管理（专业技术）人员对行车系统各岗位作业环节进行梳理，结合行车岗位作业指导书的要求及新《站细》的规定，完善规章制度，明确作业标准。
　　4.4强化干部职工培训质量
　　结合职工素质大提升的工作要求，在培训中结合站改带来的规章变化，结合新设备、新的作业方法，运用各种手段，强化职工素质提升，适应站改需要、适应路局“强基达标、提质增效”工作要求。
　　4.5明确作业联系流程
　　各技术站要加强对现场排风制动员作业联系的规范，明确作业联系的流程，规范职工现场作业。
　　4.6加强结合部的联系
　　各站段对现场作业中需要进行联系、协调的事项加强检查和指导，突出结合部的问题解决，消除结合部安全风险隐患。
　　4.7加强风险研判工作
　　各站段要针对站场改造、调图、人员变化、设备变化等，及时进行风险研判，针对存在的安全风险，制定风险防范措施，确保运输安全。
　　5结束语
　　技术站的技术作业安全事故发生的原因是多方面的，铁路车站举一反三，深刻汲取事故教训，认真查找作业过程存在的突出问题，并抓好问题整改，有针对性地采取措施，以预防事故发生，提高运输效率。
　　作者简介：李华（1968—），女，湖南湘乡市人，湖南铁路科技职业技术学院运输管理教师，铁路运输高级经济师、安全系统工程师。
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