公立医院预算绩效管理实施的困境及创新策略探讨
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摘 要：公立医院是国家政府出资成立的医疗机构，其在财政支出、部门预算方面有相关定项补助政策提供支持，因而多数医院并不注重内部的预算绩效管理。当下，公立医院预算绩效管理存在诸多问题，加强医院预算绩效管理制度建设，将多种预算成本和绩效指标进行挂钩，可以尽可能地保证财务预算管理的科学规范化。
关键词：公立医院;预算;绩效管理
中图分类号：R197.3 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2020）22-0096-03
现阶段，公立医院中国家财政的资金支持，主要依据不同医院等级、人员编制或床位数量等软硬件，为其提供相应的预算资金。但部分公立医院并未建构起严格、完善的财务预算执行指标，这显示出医院预算管理存在很大漏洞。这一情况下，需要通过打破传统模式，对财务预算管理制度进行改革创新，注重医疗项目的成本核算、绩效监督管理，来提升公立医院预算管理水平。
一、公立医院财务预算与绩效管理的主要内容概述
财政预算绩效评价与管理，是近年来国家提出的财政资金使用、预算监督管理的主要方向，这一管理模式可以有效促进生产建设的开源节流。引申到公立医院的财务预算与绩效管理中，则是通过制定较为明确的预算绩效目标，对预算资金流向、项目资源配置进行干涉与优化，使最终的财务资金利用结果，符合既定的财务管理目标要求。根据2011年以来，国家财政部出台的《财政支出绩效评价管理暂行办法》《预算绩效管理工作规划（2016—2018）》等指导性文件，指出不同行业预算支出、绩效管理等工作的开展，要建立起一套完善的配套办法，加强财务预算的制度约束、行政监督与管理。
按照国家财政部门的预算指导文件要求，国家卫生健康委员会对公立医院的预算管理，实施“二上二下”的预算审核汇编、审批程序与控制管理。其中，医疗行业预算绩效管理文件指出，公立医院的预算绩效管理，应该有健全的预算绩效管理制度，对每个项目预算都应该有绩效目标、可行性论证、领导班子集体讨论研究，确定预算可行性后，方可批复预算，在使用预算时，应定期跟踪目标执行进度，确保预算项目按预计进度开展，最后要对预算项目进行绩效评价，纳入考核体系。而对于公立医院预算绩效管理制度的建设，则要由医院领导班子带头，引导各预算科室参与到预算绩效管理原则、管理制度的讨论建设中，对那些零散化、形式化的绩效评价指标做出改革创新，建立规范的绩效管理信息系统、人才管理队伍，不断推动全面预算的科学精细化管理。
二、公立医院预算绩效管理面临的困境
1.预算绩效管理意识与理念淡薄。近年来，重“预算”轻“管理”，是公立医院财务资金使用存在的主要问题，无论医院领导、决策管理层等，都将预算资金申报，作为医院建设与发展的重要内容，而忽视对预算资金的合理利用、预算绩效管理。这一问题产生的根本原因，在于医院管理部门及人员，并未形成预算绩效管理意识、管理理念，预算资金的支出、绩效管理之间属于互不相连的孤岛，虽然部分医院也制定了预算支出的绩效管理制度，但整个预算绩效监管流程仍然流于形式。一方面，多数医院财务绩效管理目标的制定，缺少规范的行业文件指导，不同职能部门人员的管理工作，只是按部就班地进行项目预算申报、预算支出审核与统计，并将统计结果交由上级部门查看。另一方面，公立医院预算绩效的管理，通常缺乏长远性规划，不同人事部门、财务部门管理工作的衔接性差，管理人员将绩效指标任务的完成作为主要目标，由此使得资金分配与使用效率低、预算超支等问题不断出现。
2.预算绩效管理机构、管理人员缺乏。现阶段，公立医院在预算绩效管理中，缺少信息化的绩效运行监控系统、欠缺专业的绩效管理人员，这造成不同医疗项目、资金预算管理的建设滞后。如当下部分医院通常采用HIS系统，对资金、医疗物资、基础硬件设备等的预算，做出使用流程、耗费成本与绩效的管控。但该信息管理系统缺乏人事管理功能，不能形成各监管部门之间的职能对接，因此医院内部全流程的预算执行、成本核算工作开展，无法实现数据互通、业务功能共享。同时，医院管理部门缺乏专业的绩效管理人员，也并未对财务部门、业务管理部门的人员进行培训，预算绩效的事前、事中与事后管理的疏漏较多，不能真正反映医院预算绩效的执行情况，从而对财务预算绩效的评价产生负面影响。
3.预算绩效管理评价体系、评价标准不客观。在医院预算绩效管理结果进行监督与评价过程中，不同地区或等级的医院制定出差异化的评价体系、评价指标，但多数管理部门对预算资金、业务资源利用的评价不客观。首先，多数公立医院更着重于财务预算的直接产出评估，包括财政拨款、其他运营资金的直接受益，忽视对科研性成果、非经济指标的评价。其次，公立医院并未建立严格、合理的预算管理评价标准，在预算编制、资金使用执行、绩效成果反馈方面的评价，存在不同程度的职能缺位、监督缺失情况，没有建立严格的绩效管理职责认定制度，对那些违背财务预算的行为操作，也缺乏严厉的监管惩处机制对其进行处罚，因而整个预算绩效管理评价流程的约束力度较低，难以保证预算绩效管理工作的公正与合理。
三、公立医院預算绩效管理的创新策略
1.构建科学的预算绩效管理制度、绩效目标。公立医院预算绩效管理的关键，在于预算资金、医疗项目资源等的合理分配与调度，所以绩效管理制度、管理目标的制定，要以经济性、非经济绩效结果为导向。首先，医院领导、部门管理者等主体，应树立长远的预算绩效管理发展理念，制定多层级的预算绩效监督管理制度，按照项目立项、预算资金申请的主体责任制，医院领导可以将财务预算的资金和资源，交由相关医疗工作负责人，进行预算资金支出、其他医疗资源使用的严格把控，并对最终的预算绩效目标达成情况做出考核。若未完成相应的预算绩效工作任务，则追究相关负责人及工作人员的责任，这样不仅能够提升预算绩效制度的规范性、可操作性，也有利于预算绩效目标达成的责任执行与管理。 2.依托信息系统建立预算绩效的管理体系。预算绩效管理具有成本效益性、利益性与风险性的特征，因而公立医院管理人员要从绩效约束、激励与执行等三方面，建立完善的预算绩效管理资源优化方案。由于公立医院承担着大量的社会医疗救助任务，且医疗活动基本属于公益性质，所以对于不同医疗科室的预算资金使用、项目资源开支，要同时注重预算绩效的经济效益、社会效益，才能尽可能地保证医院预算绩效管理、评价的客观公正。借助于HIS、HRP等网络预算绩效管理系统，建立整个医疗或科研流程的绩效管理体系，进行公立医院基础硬件、医疗物资、医务人员成本等的全方位预算管理，从预算申请人、项目资金支出人与医疗对象等着手，加强不同财务预算、其他医疗资源使用的成本管控与核算。之后由管理人员、医务工作人员操控信息软件，查看整个预算绩效管理、监督流程是否规范，并关注不同主体对绩效目标的满意度，以此来指导医院后续的预算绩效监管工作。
3.加强医院预算的成本、绩效融合管理。公立医院财务支出与经济状况核算的主要内容是准确把握财务资金、其他资源成本支出，以及该成本支出与产生预算绩效具有的关系，尽可能促使预算绩效大于成本。特别对于多数公立医院預算、成本、绩效相互独立的情况，相关管理部门应改进传统的预算管理模式，注重不同医疗项目获得的财务资金灵活配置，加大医院不同科室的预算成本考核、绩效数据共享等，打破医疗机构内部全流程预算管理的孤岛问题，充分发挥预算成本、预算绩效管理的协同效应，从而实现公立医院财务资金、业务经营活动的多向融合。如从本文构建的预算绩效管理系统来看，一方面，由医院高层领导引领，进行每半年或整年的项目预算编制，制定完善的财务资金审核、预算任务执行、预算成本与绩效管理机制，以指导各管理岗位人员的预算管理工作。另一方面，利用智能化的预算预警提示信息系统，加强预算成本、财务资金报销、业务审批流程等的实施管控，形成不同部门之间的成本测算、预算绩效核算的多元对接，从而实现公立医院预算绩效、资源配置的合理调度与授权管理。
4.开展预算绩效管理的多元化客观评价。公立医院预算绩效成果的好坏，不应只以预算资金使用所产生的经济效益，作为预算绩效管理评价的唯一标准，而要从多维度进行医疗项目整体成本、财务支出，以及预算资金经济效益、非经济效益等的多元化客观评价，注重不同科室部门预算成本、业务活动成本的核算与管理，促进预算绩效事前、事中和事后评价的客观性。如事前评价要关注医院预算的申请主体、医疗项目或业务，事中管理评价要注重预算资金使用、项目实施流程、绩效目标等的准确评估，事后预算绩效管理需结合预算经济效益、非经济效益的达成情况，展开预算资金管理的反思性评价，尽可能推动预算绩效管理的效益提升。
预算绩效管理是对公立医院各项预算编制、执行与评价的全流程管理，通常将资源配置，与预算成本控制、绩效提高等进行紧密联合。通过制定预算绩效的管理制度，注重预算绩效管理体系、管理任务的分配与执行，将相关的绩效管理责任落实到人，做好预算绩效评价结果的反思和指导，逐步提升预算绩效管理的覆盖范围、管理实效与管理质量。
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Abstract：Public hospitals are medical institutions funded by the national government.They have relevant subsidy policies to support financial expenditure and departmental budgets.Therefore，most hospitals do not focus on internal budget performance management.At present，there are many problems in the budget performance management of public hospitals.Strengthening the hospital budget performance management system and linking various budget costs with performance indicators to ensure scientific and standardized financial budget management.
Key words：public hospitals;budget;performance management
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