关于医疗保险制度改革的难点和对策

来源:用户上传      作者: 张艳华

　　摘要：社会保险是我国社会保障的主要载体，医疗保险是社会保险的组成部分，医疗保险具有风险共担和补偿损失两大主要功能，随着社会的发展，医疗保险出现了医疗费用增长迅速和保险基金筹集能力下降的矛盾，文章主要阐述了在医疗保险改革过程中存在的难点及对策。
　　关键词：医疗保险；改革
　　
　　通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊后发生医疗费用有医疗保险机构给予一定的经济补偿，医疗保险具有风险共担和补偿损失两大主要功能，随着社会的发展，医疗保险出现了医疗费用增长迅速和保险基金筹集能力下降的矛盾，本文就这一问题谈一些看法。
　　
　　一、目前医保的难点
　　
　　（一）医保费用难控制
　　一是财政和企业负担比较重，基金征徼困难，二是医疗机构改革和药品生产流动体制改革滞后，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范，药品价格虚高这是造成医疗服务成本过高，由于费用失控，许多地方财政和企业背上了沉重的债务包袱。
　　（二）医保水平与质量难提高
　　1、公费医疗、劳保医疗的医保水平不平衡，医疗效果不佳。有些行业和单位（如银行系统等）不仅门诊、住院和大病都是实报实销，而且另有医疗补贴，而有些财政困难的基层行政事业单位和困难企业，每月十几元甚至几元的医保费用都进行包干，包干费用完后全由患者个人负担。
　　2、为了争得更多的医保基金，一些医院的滥开药、滥检查现象普遍严重，这样不仅导致医保水平和质量严重下降，同时也造成了医保基金的严重超支。
　　3、时至今日，医疗保险的建立健全依然困难重重。究其原因，据有的地方医保部门反映：一是担心执行新的医保政策后，职工看病个人负担过重，将有许多职工，尤其是年老体弱和家庭生活困难职工不堪重负。二是觉得新的医保政策对控制医院滥开药、滥检查、人证不符等违规行为没有多少行之有效的过硬措施，因而在对执行新的医保政策后，能否提高医保质量、遏制医保费用的流失缺缺乏信心。
　　
　　二、医保难点的原因分析
　　
　　（一）医保费用控制难的主要原因
　　1、医院用的是别人（医保和患者）的钱，不用白不用，用得越多医院的收益越大。
　　2、医患利益趋同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金。
　　（二）医保水平与质量提高难的原因
　　1、医保费用的严重浪费和超支，导致一方面真正用在参保患者本人身上的有效费用十分有限，另一方面又不得不加大患者个人的付费比例以缓解医保基金收支的严重失衡，医疗保险关系复杂，患病时每个人的医疗费用无法事先确定，支出多少不仅取决于疾病的实际情况，也取决于所采用的医疗处置手段和医药服务提供者的行为。
　　2、现行医疗保险运作机制上的严重缺陷。因为现在许多医保（或公费、劳保医疗）定点医院的业务收入在一定程度上是靠滥开药、滥检查等非正当业务收入。医院为了生存和发展，必然会放任甚至纵容滥开药、滥检查等不正当的医保行为。如果医院严重存在滥开药、滥检查等浪费行为，要想提高医保水平和质量是绝对不可能的。而现行医疗保险运作机制对这样的医院基本上没有约束力。
　　
　　三、医保难点的主要对策
　　
　　那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制医保费用又能提高职工的医保水平和质量呢？主要对策有三：一是对医院实行医保费用与医保责任包干。要想实行包干就必须对医院实行四定：定就诊医院；定医保费用标准；定医保水平和质量；定医院定点定人数规模。二是如职工对当前医院的医保质量不满意，可以在规定的间隔期满后自由退出另选医院定点，任何单位和个人均不得以任何理由进行干涉。三是职工看病时必须按一定的方式个人付费。制约参保患者向医院提出过分要求，以缓解医患矛盾，减轻医院的管理难度，避免造成新的医疗资源浪费和流失。
　　
　　四、目前医疗保险制度的体现
　　
　　第一，一些试点城市将职工的医保费用连同医保责任按人头包干给医院，这从根本上打破了多年来医院用别人（患者和医保）的钱，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改医院用别人的钱为用自己的钱，大大增强了医院的费用节约意识，促使医院自觉地采取措施对滥开药、滥检查、滥住院、人证不符等现象严加控制。
　　第二，职工个人有选择医院定点的自由，所以虽然医院用的是自己的钱，不该花的钱医院不会乱花，但为了留住甚至吸引更多的职工到自己医院定点，医院必须不断提高医保水平和质量，也只有通过医院之间的激烈竞争，才能让广大职工从中得到质优价廉的医疗服务。
　　第三，因企业、财政、职工个人负担减轻了，职工的医保水平和质量提高了，就可激发广大职工和用人单位参保积极性，从而减轻医保扩面工作的难度。
　　目前的医疗保险定点医院有三种类型：第一种是完全没有竞争的。这种类型的定点医院是我国多年来实行的公费医疗和劳保医疗，职工看病由单位或企业固定在一家社会医院或职工医院，不管医疗质量是否满意，患者别无选择。医疗费用则一般都由市财政或企业按实际发生的金额往定点医院如数拨付。这种定点医院无需与其他医院竞争，那么这种医院的浪费行为和医保质量也就可想而知了。第二种是虽有竞争，但存在许多严重的非正当竞争行为。这种类型包括大病统筹、及有些地方的公费医疗、劳保医疗的定点医院。尽管职工可选择多家定点医院就医，但因这些医保模式在许多情况下主要是由第三方（医保经办机构）付费，当就医者为非正当医保行为时（如无病开药、人证不符、开大处方、开目录外药品甚至非医药用品），此时首选的医院并非是医疗水平高、管理严格、操作规范的医院，而恰恰相反，却是一些管理混乱，一贯靠滥开药、滥检查度日，能为非正当医保行为大开方便之门的医院。那么，医院为了争取更多的此类就医者，以便从医保机构哪里获得更多的医保基金，医院之间必然会展开另外一种竞争：看谁违规的胆子大，而且歪点子多，谁就可以在竞争中立于不败之地。第三种是建立了公平、合理的优胜劣汰竞争机制。由于医保费用和责任是按人头包干，同时给予职工对医保质量不满意可定期重新选择医院定点的自由。这样，促使医院之间展开激烈的良性竞争：医院一方面必须加强管理，另一方面必须提高医疗服务质量，这种竞争除了能避免第二种类型定点医院不良竞争行为和后果，让患者实实在在得到好处外，还能加速医疗机构的改革。
　　
　　五、大力推广医疗保险制度的改革，建立多层次医疗保障体系
　　
　　（一）加快启动实施和扩大覆盖面的步伐
　　重点抓好大城市的改革启动工作，覆盖更多的参保职工，对缴费困难的企业职工可以先采取建立统筹基金的办法，解决职工住院和大病医疗问题。
　　（二）完善政策配套，强化医疗服务管理
　　加快建立多层次医疗保障体系，妥善解决职工基本医疗保险待遇之外的费用负担，实施职工大额医疗费用补助，做到与基本医疗保险政策，待遇和管理的衔接，有条件的企业好可以建立企业补充医疗保险，以满足不同效益企业的职工对医疗保险的不同需要。
　　（三）强化医疗保险的基础管理建设
　　基础管理是实现医疗保险社后化管理服务的必要条件，要在加快改革步伐，扩大医疗保险覆盖面的同时，进一步加快医疗保险的基础管理，提高社会化管理服务能力。
　　（四）加快医疗保险等社会保障制度的立法进程
　　通过立法，明确用人单位和职工参加基本医疗保险的权利、义务和责任；明确强制残暴和强制缴纳保险费的措施；明确职工享受医疗保险的待遇和条件，建立费用分担机制；明确社会保险经办机构的责任和权限；明确医疗保险基金监督、管理的措施；明确医疗保险各个环节违法责任的处罚和措施。
　　（五）建立多层次的医疗保障制度
　　除基本医疗保险之外，根据不同人群的特点建立多层次医疗保障。医疗保险制度改革要和医疗卫生改革、药品流通体制改革互为条件、相辅相成、相互配套，随着改革的不断深入和发展，相信医疗保险制度会在实践中逐步建立与完善，覆盖城镇全体劳动者。
　　
　　参考文献：
　　1、李绍华.医疗保险学[M].人民卫生出版社,2003.
　　2、刘秀娟.浅谈离保人员就医管理[J].实用医技杂志,2003(10).
　　3、许正中.社保医疗保险制度选择与管理模式[M].社保科学文献出版社,2002.
　　（作者单位：河南省鹤壁万和发电有限责任公司劳动人事处）

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