老年患者腹腔镜胆囊切除术围手术期处理体会

来源:用户上传      作者: 王俊祥 王志锋 高华东

　　（甘肃省宁县和盛医院 甘肃 宁县 745201）
　　【摘要】目的：探讨老年（＞60岁）患者行腹腔镜胆囊切除术围手术期的处理。方法：对行腹腔镜胆囊切除术的 827例老年患者的临床资料进行回顾性分析。结果：827例患者全部治愈，术后无严重心肺并发症，无死亡病例。结论：充分做好围手术期处理，熟练手术技巧，腹腔镜胆囊切除术对老年患者是安全可靠的。
　　【关键词】老年人；围手术期；腹腔镜；胆囊切除术
　　The old age patient peritoneoscope gallbladder excision method encircles the surgery time processing experience
　　【Abstract】 Goal: The discussion old age （the >60 year old） the patient good peritoneoscope gallbladder excision method encircles the surgery time processing. Method: Carries on the review analysis to the good peritoneoscope gallbladder excision method's 827 example old age patient's clinical material. Finally: 827 example patients cure completely, after the technique, not serious cardiopulmonary complication, non-death case. Conclusion: Completes fully encircles surgery time processing, the skilled surgery skill, the peritoneoscope gallbladder excision method to the old age patient is safe reliable.
　　【key word】Senior citizen; Encircles the surgery time; Peritoneoscope; Gallbladder excision method
　　【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）06-0313-01
　　 随着腹腔镜技术的日趋成熟，具有微创、安全的电视腹腔镜胆囊切除术已广泛应用于临床。我院自2004年2月～2011年2月行腹腔镜胆囊切除术2863例，其中老年人胆囊结石827例，占同期患者的28%，取得满意疗效。现就围手术期的处理体会分析总结如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：本组共827例。男226例，女601例；年龄60～85岁，平均年龄68 .8岁。病史1年～38年。 合并高血压病者697例，合并慢性呼吸道疾患者486例，合并糖尿病者93例。心电图异常503例，肝功能异常73例。全组病例术前经腹部B超检查诊断，术后经病理证实。
　　1.2 手术方法：病人取仰卧位，常规四孔法采用顺行或顺逆结合完成腹腔镜胆囊切除术。手术时间8～40min,平均20.3min。术中遵循暴露充分、钝性分离、准确识别胆囊壶腹和胆囊管交界部、适时应用胆道造影术的原则。对于胆囊炎症明显，胆汁污染腹腔，胆囊大部分切除，胆囊感残端或胆囊动脉处理不满意者，应放置确切有效的腹腔引流管［1］ 。
　　1.3 结果：腹胀者79例（0.18%），：由于肠管没有暴露于外界干燥空气中，减少了对肠管的刺激，发生粘连性肠梗阻的机会大大减少［2］。可以给予胃肠减压、温盐水灌肠等处理后痊愈；尿潴留268例，尿潴留量超过500ml者，常规放置导尿管一至数天，以利于膀胱逼尿肌恢复其舒缩功能。胆汁漏4例：治疗后胆汁性腹水引流量逐日减少3例，分别于术后第7、8、16d拔除引流管； LC术后因发生腹痛、黄疸而确诊为胆总管残留结石者4例（0.11%），均经胆总管切开取石、T管引流术或ERCP+EST治愈。
　　2 讨论
　　2.1 胆囊病变的特点：随着社会经济的发展和生活水平的提高，膳食结构的改变，社会责任的加重以及环境、食物等的污染，城市化和人口老龄化进程的加快，胆囊炎、胆结石的发生率有逐年增高的趋势。老年患者各器官功能发生了退行性变［3］，对疼痛感觉反应迟钝和炎症应激反应较差，胆囊多呈慢性炎性改变，致使胆囊周围特别是胆囊三角区粘连严重，使手术的危险性加大。因此，术前应对老年患者的全身情况及手术难度进行充分评估并积极治疗，使老年患者的各个重要器官功能和各项主要生理指标接近正常时行腹腔镜胆囊切除术是安全的。
　　2.2 对麻醉的选择：气腹和特殊体位对病人的呼吸、循环系统影响较大。因此。麻醉选择以气管插管全身麻醉为主，连续硬膜外阻滞为辅。但我们认为，上述两种麻醉方式联合使用更有利于病人。这样，既保证了良好的通气功能，又保证良好的腹肌松弛；不仅减少了术中麻醉药用量，以免麻醉过深、苏醒延迟，而且，具有良好的术后镇痛效果，以免病人术后因疼痛而导致精神紧张、血压升高。
　　2.3 对气腹压力的选择：文献报道，气腹压12-15mmHg时，对循环和呼吸系统功能的影响较小 。但我们认为，气腹压在10-12mmHg时对老年人较为适宜。如显露不佳，可以根据手术进程适当调整体位或采用免气腹缝线悬吊方式进行显露。
　　2.4 对于冠心病患者的处理:做好病人的思想工作，对情绪过分紧张者，应给与适量镇静药。对心功能不全者应经内科治疗，病情稳定一月后再手术。对心肌梗塞者至少在病情稳定6月后手术。对重度房室传导阻滞者，术前应安装临时或永久起博器后手术。
　　2.5 对于高血压患者的处理：除休息、戒烟、调节饮食、纠正水电解质紊乱等一般措施外，重点是降压治疗。一般认为，血压控制在23.9/13.3kPa（180/100mmHg）以下时，手术的危险性就较小。对血压过高的急诊病例或急需手术而血压难以控制者，可在麻醉前用0.1%的硝酸甘油滴鼻或舌下含化0.6mg硝酸甘油片;若无效，可再静脉滴注0.01%的硝普钠或硝酸甘油来降压，但应注意监测血压。对高血压长期服药控制血压满意者，降压药口服至手术当日清晨；对控制不满意者，应经内科治疗1周后再手术。术后继续舌下含服硝苯吡啶等降压药。
　　2.6 对于慢性呼吸道疾病及肺功能不全患者的处理 ：除戒烟外，选用有效抗菌素控制感染，口服祛痰药或超声雾化吸入，缓解呼吸道症状。术中术后适量应用氨茶碱，氨溴索等。严格检测、根据脉氧饱和度进行面罩吸氧和延长吸氧时间。
　　2.7 对于糖尿病的处理：对无严重并发症者，宜鼓励适当体力活动，轻型或肥胖病人可结合体疗，这些都有助于降糖治疗。当糖尿病控制后，应逐渐减少胰岛素量至维持量。作为外科病人，糖尿病术前的良好控制指标为保持轻微的高血糖（空腹血糖在7.78-8.83mmol/L）和尿糖（±～+）。老年糖尿病患者，控制指标可放宽到空腹血糖≤9.44 mmol/L，尿糖（+～++）［4］。
　　2.8 对于慢性肝功能不全者的处理：慢性肝功能不全者多见于各种原因引起的肝硬变病例。目前，我国肝硬变主要为肝炎后肝硬变，其次为血吸虫肝硬变，酒精性肝硬变在近年来也有增多趋势。许多临床研究表明，肝硬变患者接受各种非肝病手术的危险远较非肝硬变者高。 因此，要做好充分的术前准备，务使肝功能得到最大限度的改善。肝硬变病人常有低血钾和碱中毒，应及早予以纠正。
　　2.9 对于慢性肾功能不全者的处理：病人既往有肾脏损害或慢性肾功能不全是外科经常遇到的问题之一，它会增加手术并发症和死亡率，据我国谢氏统计，术后肾衰竭占所有肾衰的3.8%，其死亡率达50%～100%，明显高于内科疾病引起的肾衰死亡率（7%～26%）。慢性肾功能不全者发生术后肾衰的常见诱因为术中肾脏缺血、术后感染及滥用肾毒性药物。
　　我们认为，只要做好充分的术前准备，有针对性地处理围手术期的各种问题，就能最大限度地降低术中术后并发症的发生率。可以为更多的老年患者解除疾患。接受微创手术 。对于减少老年患者的痛苦，提高老年人的生活质量大有裨益。
　　参考文献
　　［1］ 廖允军、张阳德、王成友等急性胆囊炎、腹腔镜胆囊切除术中，腹腔引流的指征及其评价，中国内镜杂志，2004.10.（3）4-5
　　［2］ 谭家驹、孙增勤、甄作均等主编：微创外科手术与麻醉，第一版，北京科学技术出版社，2003.77-71
　　［3］ 李金明，张凌武，温济民，等.高龄高危高难度腹腔镜胆囊切除术. 中国内镜杂志，2006，12（1）：63-65.
　　

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