中西医结合治疗耐多药肺结核72例
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作者: 李淑云 王志远
（衡水市第三人民医院 河北 衡水 053000）
【关键词】耐多药肺结核; 辨证论治; 中西医结合
【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）06-0404-01
耐多药结核病（multi2drugresistanttuberculosis,MDR-TB）在世界各国发生率逐年上升,其治疗至今仍是临床工作的一大难题,特别是同时耐异烟肼、利福平患者的治疗更是棘手,其特点为治愈率低,病死率高,是目前结核病控制领域急需解决的难题。我们从2009年1月～2010年12月治疗耐多药肺结核患者72例,在合理选用抗痨方案的同时,采用局部介入用药,并结合中药治疗,近期疗效较好,现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:耐2种以上抗结核药物的患者共72例,其中男48例,女24例。年龄40～68岁,平均48.8岁。均为接受不正规治疗2次以上的复治病例,并先后经省、市结核病防治机构药敏试验,显示至少对异烟肼和利福平2种或2种以上抗结核药物耐药。其中咳嗽、咳痰72例, 消瘦52例，低热32例,咳血24例。病史2～10年,平均5.6年。胸部CT片显示病灶局限一侧一野者36例,一野以上者16例,两侧者20例，其中有空洞者40例。诊断符合中华医学会结核病学分会制定的诊断标准［1］,所有病例均无纤维支气管镜检查禁忌。
1.2 痰菌情况:72例患者痰涂片及培养抗酸杆菌均呈阳性,其中同时耐HR （异烟肼简称H,利福平简称R） 18例,耐HRS （链霉素简称S） 16例,耐HRE （乙胺丁醇简称E）16例,耐SHE 12例,耐SRE 10例。
2 治疗方法
2.1 抗痨治疗:所有病例根据以往用药史选择全身抗痨药物,主要选用力克肺疾（简称D）、利福喷丁（简称L）、可乐必妥 （简称O）、吡嗪酰胺（简称Z）、丁胺卡那霉素（简称A）等,方案为3DLOZA/18DLOZ。
2.2 介入治疗:在强化阶段通过纤维支气管镜引导,将导管插送至病变局部,进行局部灌洗及注药治疗,治疗术前准备及具体操作同常规纤支镜检查，经纤支镜导管,对病灶相应的段或亚段支气管,用生理盐水灌洗,吸除分泌物及脱落的坏死组织,同时局部注入药物（含异烟肼0.2g,丁胺卡那霉素0.4g,左氧氟沙星0.2g,0.9%生理盐水10ml）,每周1次，以痰涂片阴转为停用标准，局部治疗次数最多的1例患者达11次。
2.3 中药治疗:补金片（陈皮、哈蟆油、鹿角胶、紫河车、桔梗、龟甲胶、百部、贝母、红参、白及、黄精、茯苓、蛤蚧、麦门冬、桃仁、当归）,1次5片,日2次。
3 观察项目
治疗前均进行痰检、肝功能、胸部CT检查,治疗期间每月复查痰检及肝、肾功能、血常规,治疗中第3、6个月复查胸部CT、,以此进行前后对比作为疗效的评价标准。
4 治疗结果
72例中,50例用药1.5年以上,12例1年,10例0.5年以上。
4.1 症状改善:72例在治疗30d左右临床症状明显改善。54例咳嗽、痰咳基本消失。32例低热消失。24例咯血停止。18例临床症状明显减轻。所有患者体重均有不同程度增加。未发现有明显肝肾功能及血常规异常。
4.2 肺部CT改善情况:56例在0.5年内病灶有明显改善吸收,其中60d 30例, 120d 20例, 360d 3例。20例空洞患者中9例闭合,6例缩小,5例无变化,无1例病灶增大者。
4.3 痰菌情况:痰涂片在30d内阴转36例,60d内阴转20例,90d内阴转4例,12例持续阳性,但菌量由（+++）降到（+）。痰培养在90d内阴转54例, 120d内阴转4例, 150d内阴转4例,10例至今仍阳性（其中2例中途因不能耐受退出介入治疗）。
5 讨论
耐药肺结核病的日益增多,尤其是耐多药肺结核病 （MDR-PTB）的增多对全球结核病控制造成严重威胁［2］,是结核病控制的棘手问题。细菌耐药和组织破坏严重,伴广泛纤维增生,药物不易渗入病变组织是治疗的最大困难,而单一的调整化疗方案效果有限。在结核病变的组织中,由于免疫复合物沉积在血管内引起炎性损害,严重影响了药物在病变组织中的浓度,降低了杀菌的效果。耐多药肺结核空洞病灶内的结核分支杆菌数量最多,且生长繁殖活跃［3］,而通过口服或静脉化疗,到达结核空洞内的药物,很难达到最低抑菌浓度,治疗效果常不理想［4］。要提高MDR-PTB的治疗效果,必须提高病灶局部药物浓度,并选择敏感抗结核药物。局部用药是提高病变部位药物浓度的有效方法,20世纪50年代以来,有许多学者在进行着这一方面的研究。90年代中期以来不断有应用纤维支气管镜肺内局部注药治疗肺结核的报道［5］。从本文资料来看,在合理的复治方案基础上,强化阶段应用局部灌洗及注药治疗,经纤支镜导管,对病灶相应的段或亚段支气管,用生理盐水灌洗,吸除分泌物及脱落的坏死组织,同时局部注入药物。介入治疗抗结核药物除含有高浓度的异烟肼外,还含有高浓度、对结核菌较为敏感的左氧氟沙星、丁胺卡那霉素,进一步提高灭菌能力。并通过纤支镜充分吸收病变支气管管腔内的脓性分泌物或干酪样坏死物,使阻塞的支气管畅通,促进病灶吸收。在应用介入方法增加病灶局部药物浓度,提高杀菌力的同时，配合益气养阴、活血化瘀等方药治疗,不仅提高了痰菌的阴转率，而且能显著降低化疗药物的毒副作用,取得很好的临床效果。白及、百部杀虫抑菌，鹿胶、红参、黄精、紫河车、茯苓益肾养阴、健脾补胃，陈皮、蛤蚧、桃仁、当归活血祛瘀、行气散结，麦门冬、贝母、桔梗养阴润肺止咳。辨证施治，使临床症状改善快，病灶吸收显著，还提高了机体免疫力，减少化疗毒副作用。因此中西医结合治疗MDR-PTB有显著的疗效。本文资料表明，耐多药肺结核予间歇支气管灌洗及注药，未发现与介入治疗药物有关的毒副作用，未发现结核病灶扩散、继发性肺部感染等并发症。仅有2例出现不能耐受气管镜操作而中途退出。
参考文献
［1］ 中华医学会结核病学分会1中华结核病分类法［J］1中华结核和呼吸杂志,1998,21（12）:71627171
［2］ 李拯民,王苏民.耐药结核病的流行趋势［J］.中华结核和呼吸杂志,2000,23（2）:71-72.
［3］ 郑燕春.现代结核病化疗及细菌耐药的对策［J］.中华结核和呼吸杂志,1992,15（6）:360.
［4］ 张耀亭,钱惠康,陈美琴,等.经纤维支气管镜导管介入治疗耐多药肺结核［J］.中华结核和呼吸杂志,1997,20（6）:354-357.
［5］ 肖凡,赵自洁,刘伟光.纤维支气管镜在支气管结核治疗中的作用［J］.中华结核和呼吸杂志,2001,24（2）:116.
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