电力企业建立企业补充医疗保险对减轻参保人员医疗负担的作用

来源:用户上传      作者:

　　社会医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，在促进社会生产、调节收入差别和体现社会公平以及维护社会安定等方面发挥着重要作用。1998年底国务院出台了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担；“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。到2009年，城镇职工基本医疗保险参保503.7万人，城镇居民基本医疗保险参保633.5万人，农民工参保190.2万人，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高，居民就医费用负担明显减轻，“看病难、看病贵”问题明显缓解。
　　但现行的城镇职工基本医疗保险基于“低水平，广覆盖”原则，医疗保险标准是低水平的，只能保障大多数人的基本医疗需求，对于少数患慢性病和大病的职工，所发生的医疗费用这个标准无法解决。医疗费用采用“统账结合”方式，实行起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但患病职工个人要负担相应比例的医疗费。三项基本医疗保险个人支付空间大。据统计，平均个人负担率为：职工基本医疗保险个人负担率30%；居民基本医疗保险个人负担率50%；新农合作医疗个人负担率62%。
　　尽管相对统筹基金支付而言，个人负担比例较小，但对有些长期患慢性病、体弱多病、家庭就业人数不多，收入相对少的职工和家庭来说，还是有相当大的困难。以福建电力企业为例，2011年有一职工发生的医疗费就高达39万元多，基本医疗保险限额10万，商保限额15万，如果 26万以上部分由自己承担的话，这显然是职工无法承受的。因此，建立电力补充医疗保险，是解决体弱多病、慢性病、病职工医疗费负担过重的后顾之忧的需要。
　　补充医疗保险，顾名思义，其作用是补充基本医疗保险的不足，填补基本医疗保险的空白，以及减轻或消除个人享受基本医疗保险时承受自付医疗费用的负担。
　　 根据财政部、劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社〔2002〕18号）及福建省劳动和社会保障厅、财政厅《福建省企业补充医疗保险指导意见》（闽劳社[2002]6号）等文件精神，福建电力公司从2002年起为直管单位职工建立了企业补充医疗保险，参保单位按工资总额的4%缴纳补充医疗保险金，补充医疗保险是由省公司集中统筹使用，单独建账管理，不设立个人账户。补充医疗保险办法与基本医疗保险制度有效衔接，基金主要是对基本医疗保险保障以外个人负担部分的补助，依靠企业补充医疗保险的强大保障作用，积极努力解决参保职工看病贵、看病难的问题，缓解参保职工就医压力，有效拉动基本医疗保险统筹基金支出，盘活基本医疗保险统筹基金，防范医保基金沉淀多的风险。促进职工就医理念的转变，促进企业职工队伍稳定，体现企业补充医疗保险的重要作用。
　　一、福建电力补充医疗具体实施
　　第一，基保范围内个人支付超过2000元以上部分，在职补助70%，退休补助90%。第二，目录外非营养性医疗费超过2000元以上部分，在职补助60%，退休补助75%。第三，超出商保目录内医疗费补助95%；特殊人群增补助30%。
　　二、建立企业补充医疗保险政策后的效果
　　第一，普通门诊个人自付比例下降，由无企业补充医疗保险个人比均自付30%，在职职工下降至12%，退休职工下降至3%。
　　例1：某退休职工，年度内普通门诊医疗费（审定金额，即目录内）3600元，具体补助为，个人账户或现金支付超过1300元部分：
　　（1）普通门诊补助 (3600-1300)×85%=1955（元）
　　（2）企业补充补助：[(3600-1955）-2000]×90%=-355（元），按0元计
　　 补助合计：1955+0=1955元（按基保2000起，则补1552元）。
　　例2：某退休职工，年度内普通门诊医疗费（审定金额，即目录内）8000元，具体补助为：
　　 （1）普通门诊补助：（8000-2000）×70%=4200（元）
　　 （2）企业补充补助：（8000-4200-2000）×90%=1620(元)
　　补助合计：4200+1620=5820（元）
　　由上可知，普通门诊医疗费个人支付超1300元以上10000元以内，在职职工补助80%，退休职工补助85%；个账或现金支付超过2000元部分，由企业补充补助，在职职工补助70%，退休职工补助90%。
　　上述双重补助：说明普通门诊在1300元以上10000元以下部分，退休职工补助达97%，在职职工补助达88% 。
　　第二，企业补充补助加大对重疾补助力度，解决少数患慢性病和大病的电力企业职工所发生的巨额医疗费用。加大职工抗大病风险的承受能力。
　　例：2009年福建电力部分职工大额医疗费用
　　
　　从上列表看出，大额医疗费用中实际报销比例达到较高水平，利用企补政策有效减轻了职工的就医负担，基本解决了职工看病贵、看病难问题。
　　第三，企业补充补助向退休职工倾斜。其一，普通门诊医疗费个人支付超1300元以上10000元以内，在职职工补助80%，退休职工补助85%；其二，个帐或现金支付超过2000元部分，由企业补充补助，在职职工补助70%，退休职工补助90%。如此倾斜政策，有效地解决了退休职工收入低，看不病的风险，使老有所医更有社会保障。
　　三、小结
　　电力企业建立企业补充医疗保险对解决他们在医疗费用开支方面的问题，促进医疗保险制度社会化的顺利实施等方面都有巨大的作用。补充医疗保险政策解决职工面临的困难，利用企业补充医疗保险政策有效地拉动基本医疗保险费用的支出，合理使用基本医疗保险统筹基金，发挥其最大效能，变不利因素为促进企业职工健康的有效抓手，让企业补充医疗保险真正成为职工就医看病消费的坚强后盾，消除职工看病贵的思想顾虑，切实维护起职工看病就医的权利，使健康促进与企业补充医疗保险相辅相成，相得益彰，切实解决突出问题。通过对企补政策的不断修改，敞宽进口，降低标准，提高补助比例，使享受企补的人数和补助金额呈现跨越式地增长，让我们的广大职工放心地看病，看得起病，享受到最好的医疗服务和更高的医疗保险保障水平。

转载注明来源:https://www.xzbu.com/3/view-10468284.htm