县级公立医院改革探析

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　　摘要：县级公立医院是县域医疗服务体系的龙头，新医改中，明确提出要“优先发展县级公立医院”，从而真正使人民群众得到实惠。可以说，县级公立医院综合改革的效果，决定着全面推动新医改的成败。现结合实际谈谈如何进行县级公立医院改革。
　　关键词：县级 公立医院 改革
　　1. 县级公立医院体制机制存在问题
　　目前县级公立医院医疗服务体系资源分布不均衡、过度诊疗、药价虚高、技术路线偏向高端、重治疗轻预防等问题，主要是县级公立医院体制机制没有理顺造成的。很长时间以来，公立医院主要通过创收为导向的激励政策，使得整个医务人员队伍的价值取向发生了倾斜。医务人员既面临着很大的工作责任和风险，又不能很安心地通过自己的技术获取自己应得的回报，医务人员始终感受不到职业给他们带来的荣誉感。因此必须通过公立医院改革来调动医务人员的积极性。然而从实际情况来观察，公立医院改革阻力很大，它在所有改革中阻力和难度较大。目前，公立医院改革已经成了医改的“短板”，对此，我们要结合实际，务必很好地将其重视起来。
　　2. 县级公立医院改革的具体建议
　　2.1 改革“以药补医”机制
　　县级公立医院“以药补医”机制必须要改革。当前改革“以药补医”机制要坚持与政府的补助政策、医疗服务价格、医务人员劳动价格进行有机统一、配套推进。改革“以药补医”机制就要建立可持续的补偿机制，公立医院的公立性体现了可持续的补偿机制，这方面政府是推手，是公益性的责任主体。近年来，阜宁县大力推进公立医院综合改革，率先在县院启动县级公立医院医药价格综合改革试点，通过“一减二调”（即通过药品按实际进价实行零差率销售减轻群众用药负担、调整医疗服务收费价格和医疗保险政策）来建立新的运行机制，破除“以药养医”的旧体制，强化公立医院的公益性，着力解决群众看病就医问题。
　　改革医疗支付制度。公立医院改革要与多方面关系密切，医保体系也在其中，需要齐头并进，协同发展。改革医疗支付制度是公立医院改革的重要环节，在实施严格控制的医保付费的同时，切实加快推进以人数、以病种付费等为主要的支付方式改革，科学界定付费方式，加快建立医保机构之间的合作机制，切实加强医疗保险机构对医疗服务行为的有效监督。
　　2.2 健全医疗监管体系
　　政府加强公立医院的监管，主要是达到政策目标，保证公立医院的连续性和公益性;同时确保医疗服务中的医疗质量、医疗安全和绩效。要加强医疗卫生方面的立法，通过法律、行政等手段切实加强监管。
　　2.3 完善法人治理机制
　　完善公立医院法人治理机制，并建立适应卫生行业特点的劳动报酬，决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。完善院长选拔任用制度，建立任期目标管理和问责机制;应建立适应卫生行业特点的劳动报酬制度，做到多劳动、多收获，薪酬要重点倾向临床一线医疗中的关键岗位、医院中的业务骨干和对医院做出过突出贡献的医务人员。要重点规范医疗行为，确保医疗过程中的安全和服务质量，要不断地完善用药制度管理，制定处方审核制度，要加大对异常、特大医疗费用的考查和分析。
　　在我国，公立医院基本是差额拨款事业单位，收入渠道主要来源服务、药品加成和政府补贴。县人民医院通过改革试点，实施药品“零差率”销售后，收入渠道主要为服务和政府补贴，因而医院与药品之间不存在利益关联，医生不能通过开药来增加业务收入，大处方和过度用药的现象大为减少。同时，实施药品“零差率”销售也提高了医疗服务价格。一直以来，医务人员付出了艰巨的劳动，他们的技术劳务价值未能得到很好的体现。这次调整，医护人员的技术劳务价值得到了回归，从长远来看，改革除执行药品“原价进、原价出”的原则外，医院诊查等相关费用也实时进行了调整。
　　3. 县级公立医院改革中存在的问题
　　3.1 财政投入不足，费用控制形势严峻
　　近年来，实行药品零差率后，由于历史欠账太多，财政底子薄弱，财政性卫生事业费投入没有随着经济的发展而同步增长，政府对医疗保障水平投入与卫生服务能力建设投入尚未完全均衡，矛盾日益突出。
　　3.2 取消“以药养医”医院难以生存
　　目前公立医院的收入主要有3个补偿渠道：服务收费、药品加成收入和财政补助，其中药品加成收入所占比例最大，如果取消药品收入而财政不进行有效地补偿，服务收费不提高，公立医院将面临生存考验。
　　3.3 卫生资源配置不尽合理
　　配置不合理，绩效改革中核定绩效总量过低、医务人员收入明显减少，影响医务人员工作积极性，绩效考核难度大。
　　4. 县级公立医院改革中存在问题的处理建议
　　4.1 加强政策保障
　　积极争取中央财政对基层医疗机构基础设施建设、设备添置、维护和更新及人员培训等全力支持，减轻基层医疗机构改善服务条件和提高诊治能力所带来的运行压力。县级公立医院综合改革牵涉到方方面面，例如：药品实施零差率销售，医疗服务体现的价格和医疗保险进行重大政策调整，财务投入进行政策调整，人事分配制度如何改革，医疗总费用的如何控制等等，影响了公众对公立医院改革的切身感受和如何评价，又影响了医院发展和医务人员积极性调动，环环相扣，缺一不可，特别要确保财政投入的可持续性。因此，阜宁县要不断完善财政保障、医保政策调整和医疗服务监管等相关配套政策，确保改革取得实效。
　　4.2 应建立起一套完整的补偿机制
　　公立医院改革的核心是补偿机制的改革，建议将公立医院由此减少的合理收入或形成的亏损通过调整提高医疗技术服务价格（即取消药品加成政策后，提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格）、根据医疗服务质量和数量由政府适度增加投入等途径予以补偿。
　　4.3 建立健全切实有效的代偿机制
　　国家应根据实际情况，统一推行如医保代偿、保险机构代偿等切实有效的代偿机制，多渠道解决取消“以药养医”过渡时期中医院生存与建设的困难。 　　4.4 加强综合管理
　　卫生部门要加强对县级公立医院的监管，防止药品收入没有明显下降但医技收入明显上升的不合理现象出现，继续通过实施单病种质量控制、临床路径管理和处方点评以及加强“医疗服务阳光用药”工程的实施等措施，引导医务人员规范医疗行为。
　　4.5 提高服务能力
　　进一步加强公立医院服务能力建设，加强人才队伍和重点学科建设，加大卫生技术人才培养和引进力度，增加医务人员数量、提高服务质量和服务能力。完善院长负责制，引导医院不断改革人事和收入分配制度，尽快制定出台绩效考核方案，将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度和成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。4.6 加强县级公立医院能力建设
　　县级公立医院为该区域医疗中心，承担当地居民尤其是广大农村居民群众的就医诊疗，突发公共卫生事件应急处置、传染病疫情报告、适宜医疗技术的推广等公共卫生服务。如果能将县级医院做强，县域居民能在县医院内治愈疾病，就能一定程度上减缓市级以上医院压力，同时对医疗服务成本控制有较大帮助。
　　4.6充分调动职工积极性
　　医务人员的积极参与，是推进公立医院改革的人力保障，进行县级公立医院改革，实施药品零差率后，医务人员的收入如何分配以及分配方式将会随之有较大幅度调整。在积极推进医院实施绩效的过程中，实施公立医院改革，要求我们要积极探寻建立适合我们医疗卫生行业特点的劳动报酬制度，以增强绩效考核，也体现工资分配制度的灵活性，以充分体现医务人员通过劳动价值的收入分配机制。同时，关心医务人员的切身利益，尊重医务人员的劳动，努力改善他们的工作条件，逐步提高他们的生活待遇，通过医院综合改革，激发医务人员的工作热情，为医院的改革发展创造更好的内部环境。
　　4.7 着力提高群众满意度
　　深入开展“三好一满意”（服务好、质量好、医德好、群众满意）创建活动，围绕降低就医费用、优化诊疗流程、改善就医感受等，通过错峰服务、分时段服务、自动叫号服务以及门诊刷卡付费等便民举措，缩短群众就诊等候时间，努力缓解群众看病就医矛盾。积极推行预约挂号诊疗及双向转诊服务，加强便民简易门诊，方便群众看病就医。通过各种便民惠民措施的实施、流程的优化、医疗服务质量的改进等，来改善群众就医感受，让群众感受到医改带来的变化。
　　4.8继续做好舆论宣传
　　开展县级公立医院综合改革系列宣传报道，一是通过宣传综合改革的新进展和新成效，推广好的做法和经验;二是坚持正确的舆论导向，合理引导社会预期，争取社会各界和广大人民群众的理解、支持和参与;三是通过宣传，鼓励先进，激励后进，保证我县县级公立医院综合改革平稳有序推进。
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