绝经后妊娠滋养细胞疾病64例临床分析

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　　【摘要】 目的 探讨绝经后妊娠滋养细胞疾病（GTD）的临床特点及其诊断和治疗。方法 回顾性分析我院自2002年至2012年收治的64例绝经后妊娠滋养细胞疾病患者的临床资料。结果 患者年龄50-58岁；绒毛膜癌30例，部分性葡萄胎34例；30例末次妊娠性质为流产，34例为葡萄胎；发病距末次妊娠时间3-21年；绝经年限1-4年；主诉均为绝经后阴道流血；有11例行血清β-HCG检查并发现异常；64例患者均接受了化疗，其中17例行全子宫双附件切除术。30例绒毛膜癌患者中，26例部分缓解后失访，2例完全缓解后随访19个月无瘤生存。结论 绝经后GTD虽然少见，但这些病例提醒我们对绝经后阴道流血的患者仍应想到有妊娠滋养细胞疾病的可能。一旦诊断为GID，应及早进行化疗，手术切除全子宫及双附件是很必要的。
　　【关键词】 绝经后；妊娠滋养细胞疾病；诊断；治疗
　　文章编号：1004-7484（2014）-06-3047-02
　　【Abstract】 Objective To investigate the postmenopausal gravid trophocyte diseases（GTD）clinical characteristic and diagnosis and treatment.Methods A retrospective analysis of our hospital from 2002 to 2012 treated 64 cases of patients with postmenopausal gravid trophocyte diseases.Results The patients age 5 o-58 years old；Choriocarcinoma 30 cases，partial hydatidiform mole 34 cases；30 cases of the last pregnancy properties for abortion，34 cases of hydatidiform mole；At the end of the disease from pregnancy time 3-21 years；1-4 years duration ofmenopause；Chief complaint of postmenopausal vaginal bleeding；11 routine serum kind guide-HCG inspection and found abnormal；All 64 patients received chemotherapy，total 17 underwent hysterectomy double adnexectomy.In 30 patients with choriocarcinoma，26 patients after partial lost to follow-up，2 cases of complete remission after 19 months of follow-up disease-free survival.Conclusion The postmenopausal GTD，although rare，these cases remind us in patients with postmenopausal vaginal bleeding should still thinking may have gravid trophocyte diseases.Once diagnosed with GID，early chemotherapy，surgical removal of the uterus and the double appendix is necessary.
　　【Key words】 After menopause；Gravid trophocyte diseases；Diagnosis；treatment
　　妊娠滋养细胞疾病好发于育龄妇女，绝经后妇女发生妊娠滋养细胞疾病者比较少见。本文对我院64例绝经后妊娠滋养细胞疾病进行分析，旨在探讨其临床特点、诊治方法及预后。现报道如下。
　　1 一般资料
　　收集我院妇产科2002年1月1日至2012年12月31日收治的妊娠滋养细胞疾病患者2842例，其中绝经后者64例，占全部滋养细胞疾病的2.25%，回顾性分析这64例患者的所有临床资料。疾病的临床分期采用宋鸿钊[1]提出的分期法。定期随诊的检查项目包括血清人绒毛膜促性腺激素в亚单位（в―HCG）的测定和盆腔检查，必要时检查盆腔超声和肺部CT。
　　2 结 果
　　2.1 临床特征64例就诊时的一般情况及临床表现 入组患者均为绝经后妇女，年龄在50-58岁之间，平均52.6岁；发病距末次妊娠时间3-21年，平均7.6年；绝经年限1-4年，平均2.8年；64例患者主诉均为绝经后阴道流血；其中有11例行血清в―HCG检查并发现异常；超声检查发现46例子宫内占位，18例未查；肺部CT检查9例发现阳性，其余为阴性。
　　2.2 诊断及治疗64例患者中 64例患者中，17例在当地医院仅行盆腔检查，初步诊断为子宫肌瘤而直接行全子宫双附件切除术，结果病理诊断为绒毛膜癌；其余患者就诊我院，其中34例因绝经后阴道流血就诊，经盆腔检查、超声检查及血清β-HCG水平测定，初步诊断为子宫肌瘤合并葡萄胎，在用氟尿嘧啶单药预防性化疗的第3天进行清宫术，病理诊断为部分性葡萄胎；13例初次也因绝经后阴道出血就诊我院时就考虑有滋养细胞疾病的可能，经盆腔检查、超声检查、血清β-HCG水平测定及肺CT检查，诊断为绒毛膜癌。其诊断和治疗情况，见表1。
　　3 讨 论
　　绝经后GTD十分少见，国内外也仅为个案报道。因病例少见，其发生率难以统计。目前卵巢功能失调、胞遗传异常及免疫功能失调学说等均被用于解释滋养细胞疾病的起源[1]，但其根本原因尚待进一步研究。至于绝经后GTD的发生可能有以下原因：①滋养细胞休眠于非增殖状态多年后因某种刺激变为活跃从而发病；②继发于绝经后的妊娠。 　　绝经后GTD最常见的临床表现有绝经后阴道不规则流血、盆腹腔包块和血β-HCG升高，也有的表现为腹痛、阴道流液和腹胀，甚至有的以咯血为首发症状[2]。由于发病与末次妊娠相距时间较长，且绝经后为妇科常见肿瘤的好发年龄，故易误诊为子宫肌瘤、卵巢肿瘤等疾病。文献报道与末次妊娠相距时间最长的为38年，而本文4例距末次妊娠时间间隔3-21年，均有绝经后阴道不规则流血，且17例误诊为子宫肌瘤，误诊率较高，临床诊断应当慎重。
　　本资料的64例患者均有绝经后阴道不规则流血，因此，凡绝经后出现阴道流血者，不能仅考虑此年龄阶段的常见病如宫颈癌、子宫内膜癌，而忽视了阴道流血为GTD最常见的临床症状。除常规进行盆腔检查、B超外，还应重视血、尿HCG的测定，除外妊娠相关疾病的可能，以减少误诊和漏诊，防治引起不良后果。对可疑患者还应行胸部平片或CT及脑CT检查以了解有无转移，最后确诊仍需靠手术后组织病理检查。本资料外院转来的一些患者，术前均未进行超声和HCG测定，误诊为子宫肌瘤而直接进行了全子宫双附件切除术，术后病理检查才得以确诊。而本院就诊的患者，经过详细的询问病史、盆腔超声检查和HCG的测定，术前均得到了明确的诊断，从而得到了及时的治疗。由此提示，对于有异常阴道流血的任何年龄段妇女，只要想到GTD的可能并进行相应检查，是不难诊断的。
　　化疗是GTD的首要治疗方法。目前国内多应用氟尿嘧啶为主的化疗方案[3]，本文30绒毛膜癌患者应用此方案，均取得了一定程度的缓解。对耐药的患者可换用EMA/CO，本文的一些患者因耐药换用EMA/CO后获得了完全缓解，无瘤存活1年余。虽然化疗已成为治疗GTD的重要手段，但在有效化疗的同时应注意绝经后妇女体质较差，化疗反应重，化疗时给药剂量要恰当，不能随意延长用药时间。对绝经后GTD患者，由于其已绝经，没有保留子宫双附件的必要，手术可成为综合治疗的重要组成部分，甚至是必需的部分。手术除可获得完整的病理标本以利分期和判断预后外，还可起到减少瘤负荷的作用，从而缩短化疗疗程，降低副反应，提高生活质量，故绝经后GTD的治疗还是以化疗和手术相结合的综合治疗为主。但因化疗前手术易发生血行播散，可于1-2疗程化疗后行全子宫双附件切除术。本文的30例患者通过积极的治疗，均获得了不同程度的缓解，然而，本文随访中一些葡萄胎患者，当时清宫后未进行全子宫切除术，时隔3年后又发生了绒毛膜癌。因此，对于有葡萄胎史的患者，无论时间长短，仍有发生恶性变的可能，在临床上应引起重视。
　　参考文献
　　[1] 宋鸿钊，杨秀玉，向阳，主编.滋养细胞肿瘤的诊断和治疗[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：12-28.
　　[2] 张斌，冯凤芝，向阳，等.绝经后妊娠滋养细胞疾病4例临床分析[J].实用妇产科杂志，2006，22（l2）：750-751.
　　[3] 宋鸿钊，杨秀玉，向阳，主编.滋养细胞肿瘤的诊断和治疗[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：162-172.
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