ω―3多不饱和脂肪酸对重度颅脑外伤患者免疫功能和预后的影响

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　　【摘要】 目的：探讨应用ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3 PUFA）对重度颅脑外伤患者免疫功能和预后的影响。方法：50例重度颅脑外伤患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组，各25例。治疗组患者在对照组治疗基础上添加ω-3 PUFAs。观察两组患者T淋巴细胞亚群、血浆免疫球蛋白、白细胞计数、C反应蛋白的变化及预后结局等。结果：治疗后，治疗组免疫学指标改善程度优于对照组（P<0.05），肺部感染和多器官功能衰竭发生率及死亡率等预后结局均优于对照组（P<0.05）。结论：ω-3 PUFA可提高重度颅脑外伤患者免疫功能，且能改善预后。
　　【关键词】 ω-3多不饱和脂肪酸； 重度颅脑外伤； 免疫功能； 预后
　　【Abstract】 Objective：To investigate the influence of ω-3 polyunsaturated fatty acids（ω-3 PUFA） on immunologic function and prognosis in patients with severe craniocerebral injury.Method：A total of 50 patients with severe craniocerebral injury were randomly divided into the treatment group and the control group，25 cases in each group.ω-3 PUFA was applying in the treatment group on basis of the same therapy of the control group.The indexes of T lymphocyte subsets，plasma immunoglobulin，leucocyte count，and C reactive protein of two groups were recorded and compared.Result：After treatment，the improvement of immunologic function in the treatment group was better than that of the control group（P<0.05）.And the incidence of pulmonary infection and multiple organ failure， as well the mortality of the treatment group were lower than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：The application of ω-3 PUFA on patients with severe craniocerebral injury can improve immunologic function and prognosis.
　　【Key words】 ω-3 polyunsaturated fatty acids； Severe craniocerebral injury； Immunologic function；Prognosis
　　First-author’s address：The People’s Hospital of Xinxing County，Xinxing 527400，China
　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.24.029
　　颅脑损伤是人类创伤死亡的首要原因，至今病死率仍高达30%～50%[1]。目前人们已经认识到预防和治疗继发性损伤是治疗重度颅脑损伤的关键所在，对改善患者预后有重要影响。肺部感染是重度颅脑外伤常见的继发性损伤，而免疫功能低下是引起肺部感染的直接原因，影响着疾病的转归，在治疗过程中需引起重视[2]。ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3 polyunsaturated fatty acids，ω-3 PUFA）是免疫营养的重要组成部分，具有调控炎症和免疫功能的作用[3]。为了探讨ω-3 PUFA在重度颅脑外伤患者中的应用价值，本研究对50例患者展开了随机对照研究，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2014年1-12月本院神经外科收治的50例重度颅脑外伤患者作为研究对象，其中男35例，女15例，年龄16～84岁，平均（47.30±17.77）岁）；受伤原因：交通29例，高处坠落11例，打击伤7例，其他3例。为了排除非颅脑创伤因素可能对预后造成的影响，所纳入对象均符合以下标准：（1）经CT或MRI检查确诊为重度颅脑外伤；（2）伤后12 h内入院，格拉斯哥昏迷（GCS）评分<8分；（3）伤前无其他疾病史，无心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的器质性病变和功能障碍；（4）未合并其他严重复合性创伤。50例患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组，分别接受不同的治疗。两者患者治疗前性别、年龄、体重、白蛋白、GCS评分、APACHEⅡ评分、T淋巴细胞亚群、血浆免疫球蛋白、白细胞计数和C反应蛋白等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　1.2 方法 除了建立人工气道、机械通气、抗感染、降颅压、营养神经、吸痰、调节水电解质平衡和酸碱平衡等常规治疗外，两组患者均给予等氮等热量的全静脉营养支持治疗。能量补充标准为25 kcal/（kg・d），采用脂肪乳和糖双能量供给模式，供能比为5∶5。脂肪主要使用20%中长链脂肪乳制剂。氨基酸主要使用氨基酸注射液，补充标准为1.2 g/（kg・d）。治疗组添加ω-3 PUFA（商品名：尤文，批号16FA0159，无锡华瑞制药公司生产）2.0 mL/（kg・d），静脉滴注，1次/d，连用7 d，ω-3/ω-6的比值为1∶（4～6）。其余维生素、微量元素、电解质等营养物质的供给量和比例两组均相同。 　　1.3 观察指标
　　1.3.1 免疫学指标 分别在入院时和入院后1周，抽取患者静脉血，监测免疫学指标的变化，（1）T淋巴细胞亚群：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+；（2）血浆免疫球蛋白：IgA、IgG、IgM；（3）白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）。
　　1.3.2 预后结局 自入院始，对患者进行随访，观察其预后结局，包括肺部感染和多器官功能衰竭（MOF）发生率、致残率和死亡率等。
　　1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组治疗后免疫学指标比较 治疗后，治疗组CD3+、CD4+、和CD4+/CD8+等指标较对照组显著升高，差异均有统计学意义（P<0.05）；但两组治疗后CD8+比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后血浆免疫球蛋白IgA、IgG和IgM比较，治疗组均高于对照组（P<0.05）。此外，治疗后治疗组WBC和CRP等指标均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.2 两组预后结局比较 在治疗过程中，治疗组肺部感染发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。，治疗组MOF发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。随访截止至2015年5月30日，治疗组中死亡率显著低于对照组（P<0.05）；治疗组致残率稍低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　虽然目前临床上对重度颅脑外伤的治疗已经形成了一套比较成熟的方案，但创伤后仍不可避免地出现多种并发症，以感染性疾病为主，影响着患者的预后[4]。重度颅脑损伤后，患者会出现严重的应激反应，尤其是在高潮期（2～14 d），以高代谢反应为主，基础代谢率可增加到正常生理水平的2～3倍，分解代谢亢进，大量肌肉蛋白被分解，糖脂代谢紊乱，体质量急剧下降，导致免疫功能抑制，并发感染率大大增加[5]。在机体免疫功能低下和感染的情况下，机体内的炎症反应强烈，当促炎-抗炎失衡时，初始有益的炎症反应会转变成为失控的全身性炎症反应，甚至出现多器官功能衰竭，最终导致患者死亡[6]。因此，除了使用抗生素治疗感染外，如何提高机体的免疫功能，从而增强机体的抗感染能力，是临床工作中的值得思考的问题。
　　免疫营养是指在营养配方中加入特定的营养素，不仅可以为机体提供能量和底物，而且还可以调控机体的炎症反应、增强免疫功能。ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3 PUFA）是近年来免疫营养的研究热点，应用在感染、创伤、肿瘤和慢性炎症等疾病的治疗中取得了良好的效果[7]。ω-3 PUFA是人体必需脂肪酸，人体内不能合成，必须从食物中摄取，主要成分包括α-亚麻酸（ALA）、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。已有研究表明，ω-3 PUFA具有较好的抗感染和免疫促进作用[8]，其机制包括：（1）作为细胞膜的组成成分，其含量的改变能影响细胞膜的流动性和膜上受体的空间构象，调节离子通道的功能，抑制信号传导，从而抑制细胞的炎症反应和免疫功能；（2）与AA竞争脂过氧化酶和环氧化酶，并减少来源于AA的炎性介质白三烯B4（LTB4）与血栓烷A2（TXA2）的生成，从而减轻炎症反应；（3）细胞内信号MAPK激酶参与了内毒素刺激炎症介质的表达过程，而ω-3 PUFA能抑制MAPK的活性，影响信号传导，从而抑制炎性因子基因的表达；（4）抑制人树突细胞多种基因的表达，降低TNF-α、IL-1等炎症因子的产生，显著抑制其介导T淋巴细胞的免疫应答反应，从而减轻超炎症反应；（5）通过剂量-效应模式增强中性粒细胞的超氧基释放，对抗感染和增强免疫力有重要意义；（6）提高脂类介质（resolvins，RVs）的合成，从而起到抗炎镇痛的作用[9-10]。
　　严重感染时，机体可出现免疫细胞大量凋亡，以B淋巴细胞、CD4+淋巴细胞和树突状细胞为主，出现CD4+/CD8+比值下降，导致后天获得性免疫系统的损害。已有研究表明，在脓毒症患者在提供ω-3 PUFA，能升高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平[11]。本研究将ω-3 PUFA应用于重度颅脑外伤的患者中，也得出了相同的结果，治疗组CD4+、CD4+/CD8+水平显著高于对照组（P<0.05），说明ω-3 PUFA能显著改善重度颅脑外伤患者的细胞和体液免疫功能。同时，与使用常规静脉营养的对照组比较，治疗7 d后，治疗组IgA、IgG和IgM等指标均显著升高（P<0.05），也进一步提示了ω-3 PUFA营养支持可提高患者的免疫功能。
　　WBC计数和CRP是与感染严重程度相关的指标，感染越严重，数值越高。尤其是CRP，作为创伤或感染后一种最为敏感的急性时相蛋白，与机体炎症反应的程度具有高度的相关性[12]。ω-3 PUFA则具有降低严重感染患者的CRP水平，抑制炎性介质的产生，并减少抗生素的使用量[13]。从本次研究中看出，受伤后，两组患者的WBC计数均有所升高，但治疗组升高的程度低于对照组（P<0.05）；同时，治疗后治疗组的CRP较对照组明显下降（P<0.05）。说明补充ω-3 PUFA可增强患者的抗感染能力，并且有效降低炎症反应程度。
　　肺部感染是重度颅脑外伤后最常见的并发症，也是导致患者死亡的首要颅外原因。创伤后患者常因休克和感染触发初期的炎症反应，由多种重要的细胞因子参与，可激发更多的继发性，从而引起炎症反应的“瀑布效应”，甚至发展成为MOF[14]。本研究结果表明，ω-3 PUFA可降低重度颅脑外伤患者的肺部感染和MOF发生率，其机制可能是通过ω-3 PUFA抑制机体的炎症反应和提高免疫能力有关。此外，感染和MOF也是重度颅脑外伤患者死亡和致残的重要原因，本研究也提示，静脉补充ω-3 PUFA可明显降低重度颅脑外伤患者的致残率和死亡率，从而改善预后。除了上述ω-3 PUFA抗感染和抑制炎症的机制外，还与阻止CD4+T淋巴细胞的凋亡可提高感染患者的生存率有关[15]。 　　综上所述，ω-3 PUFA可提高重度颅脑外伤患者的机体免疫功能，增强抗感染能力，且能降低肺部感染和MOF发生率，显著改善预后。
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　　（收稿日期：2016-01-16） （本文编辑：程旭然）
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