合理用药

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　　糖尿病是威胁人类健康的重大疾病。为了使患者能理想地控制各项指标、延缓慢性并发症的发生、保持良好的生活质量以及尽量延长寿命，合理用药至关重要，愿借贵刊分次介绍应用中西药物时需了解的常识。
　　此篇涉及的是西药中的口服降糖药及注射胰岛素两大类，口服降糖药又有胰岛素促泌剂，胰岛素增敏剂、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂几个类别。
　　
　　化解冲突――减轻胰岛素抵抗
　　
　　胰岛素抵抗是由于胰岛素作用的靶器官如肌肉，脂肪、肝脏对胰岛素的反应性下降，使胰岛素所发挥的降血糖作用减低的一种现象，这种现象普遍地存在于2型糖尿病患者中，故改善胰岛素敏感性在2型糖尿病治疗中尤为重要。因此，减轻胰岛素抵抗，就意味着”化解冲突”，增加胰岛素的敏感性，使血糖得到理想控制。
　　
　　・双胍类
　　双胍类药物是糖尿病治疗指南中推荐的重要治疗用药之一，尤其适用于超重、肥胖或伴有高血压，血脂异常等患者。国内常用的盐酸二甲双胍有每片250毫克及500毫克两种规格。该药虽然可有食欲减退、腹胀、腹泻等胃肠道不良反应，但它能够增加胰岛素敏感性、降低血糖、减轻体重，改善代谢不良，利大于弊。如果用药初期从小剂量开始(每次250毫克，一日两次)，逐渐增加剂量，在餐中或餐后服用，往往可以增加胃肠道的耐受性，使不良反应减轻甚至消失，肝、肾功能正常的患者应在定期复查的情况下，可以遵从医嘱放心使用。双胍类药物主要从。肾脏排泄，所以肾功能异常(血肌酐大于1，5毫克／分升)者禁用，否则易导致乳酸性酸中毒这一严重的副作用。另外，合并严重肺部疾病、心血管疾病而缺氧，贫血及高龄老人应避免选用。较重的肝功能异常及进行造影检查前后(用血管内含碘造影剂)的患者应停用二甲双胍。
　　
　　・噻唑烷二酮类
　　噻唑烷二酮类药物是提高胰岛素敏感性的药物，目前有罗格列酮(文迪雅)、盐酸吡格列酮(瑞彤，艾汀)等。此类药物可在饮食运动治疗的基础上单独服用，也可与磺脲类、双胍类或胰岛素联合应用。但不能用于1型糖尿病或伴有糖尿病酮症酸中毒者，18岁以下及老年患者应慎用。须注意的是，其常见的不良反应除水肿和体重增加外，尚有潜在的增加心衰的可能，所以是否能用该药应请专科医师全面评估心血管情况后再决定。
　　此类药物临床起效较慢，以罗格列酮为例，大多数患者规律服用至少2周才出现作用，规律服用2个月左右方可达到较稳定的疗效，所以在未出现不良反应、定期复查肝功能的情况下，要坚持规律用药。
　　
　　添兵加将――促进胰岛素分泌
　　
　　2型糖尿病患者随着病程进展，都不可避免地存在胰岛B细胞分泌功能的降低，胰岛素分泌不足，导致血糖控制不良，这时促进胰岛素分泌的药物有增加”兵将”的作用，临床上常用的有磺脲和非磺脲两大类。
　　促进胰岛素分泌的药物最常见、最危险的不良反应是容易引起低血糖，肝肾功能不良的老年患者则更容易发生，故服用此类药物时，一定要遵医嘱，注意定时定量合理饮食，不过分运动，调整好服药的剂量和时间等。
　　
　　・磺脲类
　　在2型糖尿病患者中，体重正常或较为消瘦的患者尤其适宜用磺脲类药物。目前常用的此类药物有：格列吡嗪，格列齐特、格列喹酮等。近年已有了缓释剂型，每日服用一次即可，如格列吡嗪控释片(瑞易宁)、格列齐特缓释片(达美康缓释片)、格列美脲(亚莫利)等。
　　服用此类药物除要注意避免低血糖外，如无其他原因出现胃肠道不适、皮肤过敏，体重增加、白细胞减少等情况也应及时与医生沟通。
　　在常用的磺脲类药物里，尤其需提醒患者朋友们注意的是，格列本脲(优降糖)因其刺激胰岛分泌功能及持续作用时间较长，致使严重低血糖发生风险较高，临床要慎重使用。
　　低血糖是磺脲类药物最重要也是最危险的副作用之一。轻的低血糖症可以出现头晕、心慌、出汗、手抖、饥饿感、乏力等症状：重者会引起脑细胞损伤(人类大脑90％以上的能量是靠葡萄糖供给的)，甚至昏迷、死亡。一般降糖作用越强的药，则引起低血糖发生的机会越多。肝、肾功能不良，老年患者也更容易发生低血糖。所以服用此类药物时，一定要在医生指导下协调好服药剂量和时间，以及饭量，运动量、吃饭时间等方面的事情。
　　
　　・苯甲酸衍生物(格列奈类)
　　此类药物也是促胰岛素分泌剂，其起效快，一般在餐前10～15分钟服用即可出现降血糖作用，同时其另一个特点是持续作用时间相对短，故当餐后2小时血糖下降后，该药作用也基本消失，因此可避免下一餐前的低血糖。此类药服用后应随即进餐，代表药物有瑞格列奈(诺和龙)、那格列奈(唐力)等。如果服药期间无其他原因出现荨麻疹、皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应及腹泻，呕吐、便秘等，应及时与医生沟通。
　　
　　分解矛盾――延缓糖吸收
　　
　　α-糖苷酶抑制剂可以延缓碳水化合物的消化和吸收过程，从而在一定程度上降低餐后血糖。此类药物适于糖尿病患者中餐后血糖控制不佳者，可单独使用或与各类药物联用，也适于糖尿病初期――糖耐量低减的干预治疗，服用时应注意随第一口饭嚼服方可起到最好的效果。目前有阿卡波糖(拜糖平、卡博平)、伏格列波糖(倍欣)。服用此类药物后常见的不良反应为腹胀、排气过多，甚至腹泻，但多数患者可在服药2周后逐渐缓解或适应，偶尔也会有皮肤瘙痒、皮疹以及头晕、乏力等少见不良反应。
　　鉴于本类药物的药理机制，若与其他降糖药联用(例如磺脲类、胰岛素)发生低血糖时，患者通过进食主食等多糖类食物往往不能迅速使血糖升高，而应及时口服甚至必要时静脉注射葡萄糖以缓解低血糖。
　　
　　借助外援――补充胰岛素及其类似物
　　
　　尽管以上各种口服药使很多糖尿病患者的血糖不同程度地下降，但对于胰岛素分泌绝对缺乏的1型糖尿病患者，2型糖尿病胰岛功能接近衰竭患者，口服降糖药治疗不能使血糖满意控制，糖尿病并发急性代谢异常如糖尿病酮症酸中毒，或伴有严重慢性并发症如较重的肝肾功能异常者，应激情况如手术、感染，糖尿病伴消瘦及营养不良，妊娠期、哺乳期妇女等情况时，需要外源”派兵”――补充胰岛素及其类似物。因胰岛素有一定的增加体重的副作用，故尤其适用于消瘦的糖尿病患者，而肥胖的糖尿病患者若需要应用胰岛素时，可酌情与二甲双胍联合。另外，对部分早期2型糖尿病患者，短期应用胰岛素降血糖治疗有助于改善胰岛素敏感性，保护自身胰岛功能。
　　与促胰岛素分泌剂相比，使用外源胰岛素治疗不会损害自身的胰岛细胞功能，并且能够有效缓解高血糖毒性的不良影响。而且，只要血糖控制到理想水平且指标稳定，一些患者还能适当减少其用量，患者担心打胰岛素会使人体对其产生“依赖”的想法是不正确的。只要胰岛素运用得当，尽量避免低血糖的发生，其对人体带来负面影响往往比多种口服药物小，故当专科医生建议使用胰岛素时，患者应遵医嘱执行。
　　临床上常用的胰岛素有短效，中效和预混胰岛素等。近几年，还出现了一些胰岛素类似物，例如门冬胰岛素注射液、甘精胰岛素注射液等，此类药物不仅能更好地控制血糖，而且与以往的胰岛素相比，减少了低血糖的发生风险，为医患提供了新的选择。
　　
　　温馨提示
　　
　　掌握注射胰岛素的正确方法及技巧。首先确定胰岛素制剂在有效期内、密封无损，如使用中长效胰岛素应放在双手间缓缓搓动将胰岛素混匀，切忌上下剧烈摇动。一般多选择上臂前外侧、大腿前外侧、臀部外上1／4区(即肌肉注射部位)及腹部进行注射，而且两次注射点应间隔2厘米，避免在同一部位连续注射，防止发生皮下营养不良而出现局部凹陷。
　　具体操作时应注意：抽取胰岛素后注射器内如含有气泡，则应将针头朝上，轻弹针筒，使空气泡升到针间颈部，然后轻推针栓使其排出。选好注射部位，用酒精从注射中心向周围消毒，待其自然干燥。右手持注射器，呈持笔状，左手可轻轻捏起或用拇指与食指将皮肤绷紧，注射针尖与皮肤呈45°～75°角刺入皮下。用右手拇指轻推针栓，使胰岛素缓慢注入皮下，一般5～5秒钟完成，而后拔出针头，可用干棉球擦拭注射部位，切勿用力挤压与揉搓。

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