昆明地区不同年龄段住院儿童大叶性肺炎287例病原学分析

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　　[摘要] 目地 了解近2年儿童大叶性肺炎的病原学特点，为临床用药提供参考。 方法 对昆明市儿童医院2014年 1月～2015年6月间住院的287例儿童大叶性肺炎的病原学情况分3个年龄段进行回顾性分析，探讨不同年龄段儿童大叶性肺炎的病原学特点。 结果 287例中病原阳性194例，病原阳性率67.60%；单纯病原感染158例（55.05%），混合感染36例（12.55%）；支原体混合EB病毒感染11例（3.83%）；细菌感染（含嗜肺军团菌）58例（20.21%），其中嗜肺军团菌感染21例（7.32%）；病毒感染34例（11.85%），支原体感染137例（47.74%），单纯细菌感染（含嗜肺军团菌）32例（11.15%），其中单纯嗜肺军团菌感染6例（2.09%），单纯病毒感染16例（5.57%）；单纯支原体感染109例（37.98%）；立克次体感染1例（0.35%）。儿童3个年龄段间大叶性肺炎肺炎支原体、细菌、病毒、嗜肺军团菌及混合感染阳性率比较，<3岁和≥3岁组间差异有统计学意义（P<0.05）；≥3～<7岁和≥7岁组间差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 儿童大叶性肺炎已成为多病原体疾病，且病原体随年龄的变化而改变，婴幼儿期以细菌感染为主，学龄前期及学龄期均以支原体感染为主。
　　[关键词] 儿童；大叶性肺炎；病原学；回顾性分析
　　[中图分类号] R725.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）06-0077-04
　　Etiology analysis for 287 children patients with lobar pneumonia at different ages in Kunming Area
　　YANG Jie ZHANG Ou YANG Jiawu
　　Department of General Medicine， Kunming Children's Hospital， Kunming 650034， China
　　[Abstract] Objective To understand the nearly 2 years etiology characteristics of lobar pneumonia in children in order to provide reference for clinical medication. Methods A total of 287 children patients with lobar pneumonia in Kunming children’s hospital from January 2014 to June 2015 were analyzed retrospectively. These cases were divided into three group based on age， that the etiology characteristic of lobar pneumonia in different age children was discussed. Results Of 287 cases with lobar pneumonia， pathogen positive in 194 cases， positive rate was 67.60%. A single pathogen infection in 158 cases（55.05%）， mixed infection in 36 cases （12.55%）. Mycoplasma and EBV mixed infection was 11 cases（3.83%）. Bacterial infection （including 58 cases） （20.21%）， of which 21 cases （7.32%） were infected with pulmonary infection， 34 cases（11.85%） were infected with virus， mycoplasma infection in 137 cases（47.74%）， legionella pneumophila infection in 21 cases. Pure bacteria infection in 26 cases， pure virus infection in 16 cases（5.57%）， pure mycoplasma infection in 109 cases（37.98%）， pure legionella pneumophila infection in 6 cases， rickettsia infection in 1 case（0.35%）. Positive rate of mycoplasma pneumonia， bacteria， virus， legionella pneumophila and mixed infection in three group with lobar pneumonia in different age children， there were significant differences between less than 3 years old group and more than 3 years old group（P<0.05）； there was no significant differences between more them 3 to less than 7 years old age group and more than 7 years old age group（P>0.05）. Conclusion Labar pneumonia in children has become a disease with multiple pathogens， and pathogens change with age. In infants， the primary pathogens is bacteria， and in preschool and school age is mycoplasma pneumonia. 　　[Key words] Children； Lobar pneumonia； Etiology； Retrospectively
　　肺炎是全球儿童的常见疾病，其中支气管肺炎发病率最高，但近年来大叶性肺炎发病率有逐年增高的趋势[1]，其起病急、病程长，易发生脓胸、肺脓肿等并发症，且随着抗生素的大量使用等原因，其病原发生了变迁，不同年龄段其病原也有所不同。现将我院2014年1月～2015年6月收治的287例大叶性肺炎的病原学资料进行回顾性分析，以期为临床初期治疗、合理用药提供参考依据，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择我院2014年1月～2015年6月住院治疗并符合大叶性肺炎诊断标准[2]的患儿共287例，男156例，女131例，最小年龄1个月6 d，最大年龄14周岁，其中68例<3岁，108例≥3岁～<7岁，3岁≤108例<7岁，7岁≤111例≤14岁。
　　1.2 方法
　　1.2.1 分组 将287例患儿分为三组：婴幼儿组、学龄前期组、学龄期组。婴幼儿组为年龄<3岁；学龄前期为年龄≥3岁～<7岁；学龄期为年龄≥7岁～≤14岁。三组共287例其胸片或肺部CT均呈肺叶节段性大片状密度增浓影或肺实质炎症侵润性病变，符合大叶性肺炎诊断标准[2]。
　　1.2.2 实验室检查 体液：将合格的痰液标本、肺泡灌洗液、胸腔积液进行细菌培养、药敏鉴定，同时采用荧光定量PCR（FQ-PCR）技术检测MP-DNA。静脉血：采用ELISA法检测血清中非典型病原9联IgM抗体（肺炎支原体、嗜肺军团菌、立克次体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒、副流感病毒）；采用间接免疫荧光法检测EB病毒抗体；同时采用荧光定量PCR（FQ-PCR）技术检测EB-DNA。
　　1.3 统计学分析
　　采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　287例中病原阳性194例，病原阳性率67.60%；单纯病原感染158例（55.05%），混合感染36例（12.55%）；支原体混合EB病毒感染11例（3.83%）；细菌感染（含嗜肺军团菌）58例（20.21%），其中嗜肺军团菌感染21例（7.32%）；病毒感染34例（11.85%），支原体感染137例（47.74%），单纯细菌感染（含嗜肺军团菌）32例（11.15%），其中单纯嗜肺军团菌感染6例（2.09%），单纯病毒感染16例（5.57%）；单纯支原体感染109例（37.98%）；立克次体感染1例（0.35%）。具体细菌、病毒感染及年龄分布见表1、2；193例不同年龄组病原体（除外1例立克次体）种类检测结果见表3。
　　对表3结果分析，以3岁为界，分为“<3岁”和“≥3岁”两组，做2×5的列联表χ2检验，结果：Pearson χ2值=42.442，P=0.000<0.05，5%显著性水平下，结果存在显著性差异，<3岁和≥3岁组病原分布存在显著差异，说明婴幼儿大叶性肺炎病原感染以细菌为主，而学龄前期及学龄期儿童大叶性肺炎感染病原体以肺炎支原体为主；对于≥3岁组，分为≥3～<7岁和≥7岁两组，做2×5的列联表χ2检验，结果：Pearson χ2值=6.031，P=0.197，5%显著性水平下，不存在显著差异，≥3～<7岁和≥7岁组病原分布不存在差异，说明学龄前期及学龄期儿童大叶性肺炎感染病原体均以肺炎支原体为主。
　　3 讨论
　　肺炎是儿童时期的常见病，世界卫生组织报道我国每年约26万儿童死于社区获得性肺炎，是儿童死亡的首要原因[3]。社区获得性肺炎在儿童以支气管肺炎最常见，但近几年来儿童大叶性肺炎呈上升趋势，大叶性肺炎起病急、病程长、易发生并发症，值得重视。大叶性肺炎可由细菌、支原体、病毒等多种病原引起，不同地区、不同年龄及人群病原学有所不同，且近年来病原也发生变迁，使病原菌检测成为必要。
　　近年来，肺炎链球菌感染引发的大叶性肺炎逐渐减少，肺炎支原体感染日趋增多，据报道肺炎支原体肺炎占儿童社区获得性肺炎的30%以上[4]，占大叶性肺炎的60%～70%[5]。本组研究显示所有病例中支原体感染137例（47.74%），单纯支原体感染109例（37.98%），支原体感染超过细菌、病毒等病原，成为最主要致病原。当然，这可能与以下因素有关：患儿行病原培养前已接受抗生素治疗，使培养阳性率下降；广泛及不合理使用抗生素及免疫抑制剂等，细菌耐药、病原谱变迁；肺部病原菌随时间不断变迁。在本组数据中，我们可以看到大叶性肺炎仍以3岁以上发病人数最多，与此年龄段患儿机体防御能力较成熟、肺部炎症易局限于一个肺段或肺叶、不易扩散有关。最小发病年龄1个月6 d，与近年来报道大叶性肺炎发病年龄有下降趋势一致[6]。不同疾病其感染MP（肺炎支原体）的年龄构成不同，大叶性肺炎患儿的平均年龄要明显高于支气管肺炎[7]，FERWERDA等报道5～15岁儿童MP感染后更易发展为大叶性肺炎，本组数据也显示支原体感染的大叶性肺炎以3岁以上为主。而不同年龄组病原体种类检测结果显示在3～7岁及>7岁年龄组中，支原体感染例数为最多，且本研究显示≥3～<7岁和≥7岁之间病原学对比差异无统计学意义（P>0.05），以支原体感染为主，可见儿童大叶性肺炎中≥3岁者，MP感染占有重要地位，因此国外已有学者建议将大环内酯类抗生素作为学龄期肺炎患儿抗生素选择的一线药物[8]。但考虑到上述引起细菌阳性率检出下降的诸多因素以及存在细菌和MP的混合感染，临床上仍应注意大环内酯类与β-内酰胺类抗生素的联用。
　　本研究显示各年龄段病原体有差别，上一描述≥3岁者以MP为主，且总体来看细菌感染所占比例较小，而本研究中，<3岁者仍以细菌感染为主（P<0.05），可能与此年龄段患儿年龄小、抵抗力低有关。细菌感染中仍以肺炎链球菌为主要病原菌，与国内有关报道一致[9]。因此对<3岁年龄者的大叶性肺炎，要考虑细菌感染，尤其是肺炎链球菌感染，在无药敏试验前，需经验性使用抗生素。需要注意单纯肺炎支原体感染在<3岁组中，也占有相当比例，故此年龄段患儿β-内酰胺类抗生素效果不佳时，需考虑使用大环内酯类抗生素。 　　病毒感染及混合感染在本组数据中所占比例较小，分别是11.85%、12.55%，病毒感染以EB病毒感染为主，与王静等[10]的报道一致。但国内对儿童大叶性肺炎病毒感染的病原学研究报道多不一致，考虑与患者的来源、地区分布、研究时间不同有关。EB病毒与肺炎支原体是临床上常见易感病原，近年来，两者感染有增多趋势，常混合感染，大叶性肺炎患儿更易表现为MP与EB病毒混合感染，感染临床表现与MP感染相似，但感染症状更重，可能会延长患儿住院天数[11]。本数据中混合感染也以肺炎支原体混合EB病毒为主，提示临床医生儿童大叶性肺炎需注意支原体与EB病毒混合感染的可能。
　　值得我们注意的另一病原是嗜肺军团菌，军团菌为一特殊的需氧革兰氏阴性杆菌，其中以嗜肺军团菌最易致病[12]，有研究报道婴幼儿嗜肺军团菌感染的阳性率较低[13]，大多观点认为军团菌污染引起军团病流行的主要原因是较密闭的空间，空调、暖气等的大量应用及医院内ICU病房或有创检查的应用，天然水体中虽广泛存在嗜肺军团菌，但很少与人体感染相关，而本组研究均为社区获得性肺炎，昆明地区空调、暖气系统使用不多，提示我们注意水污染的问题。在本组数据中其作为混合感染还是单纯感染均占有一定比例。嗜肺军团菌是单核细胞和巨噬细胞的兼性细胞内寄生菌，气溶胶是其传播和传染的重要载体[14]。其致病机制主要为细胞内生命循环及细菌的毒力岛基因组和毒力基因[15]，感染后，含菌的细胞裂解释放出大量的细菌，导致肺泡上皮和内皮急性损伤；其毒力基因对于细菌侵袭宿主细胞、杀伤人巨噬细胞和在细胞内繁殖有重要作用，易对肺部造成严重持续损伤，也易致肺外并发症发生，近年来嗜肺军团菌感染日渐增多，故对于儿童大叶性肺炎的病原，嗜肺军团菌不容忽视。
　　总之，近年来儿童大叶性肺炎已成为有支原体、细菌、病毒等单一或混合感染的疾病，不同年龄其病原菌分布有所不同，临床医生应及时行相关病原学检测，针对性用药，避免抗生素的滥用及不合理使用，在无病原学依据时，应根据其各年龄的病原特点用药，以免延误病情。同时儿童大叶性肺炎分布与患儿年龄、所在地区、时间变迁均有关系，临床医生需不断研究、总结、更新知识，为临床工作提供帮助。
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　　（收稿日期：2015-12-30）
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