腰椎间盘突出症的诊治及康复

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　　因腰椎间盘突出刺激或压迫脊神经或脊髓而引起腰臀腿痛麻、困胀等症状的疾病，即为腰椎间盘突出症，约占门诊腰腿痛的15%，易发于20～40岁，其中下腰段突出最常见，约占98%。
　　临床常把腰椎间盘突出分为腰椎间盘膨出（bulging disc）、腰椎间盘突出（protruded disc）、腰椎间盘脱出（prolapsed disc）。椎间盘膨出指突出物常有薄的外层纤维环包裹，后纵韧带通常未穿破，膨入椎管内最大距离不超过3毫米；椎间盘突出指突出物从纤维管裂口突入椎管；椎间盘脱出指突出物穿破纤维环外层，脱离椎间盘本体。椎间盘突出不一定都产生症状，而椎间盘膨出不一定都不引起症状。当椎管处于狭窄的临界状态时，膨出的椎间盘也可引起症状。
　　腰椎间盘突出症状多种多样，包括所有种类的腰痛症状，下肢放射痛或（及）感觉障碍，病久者常出现肌肉无力和萎缩。腰痛主要是椎体周围的无菌性炎症刺激了椎体周围神经所致。轻者久坐后才产生症状，重者痛不可忍，卧床不起，稍动就痛，翻身也极为困难。卧床休息后腰痛症状逐渐减轻或消失，但有的病人数日或数周后出现下肢症状，如小腿和足部麻木不适；一侧的下肢疼痛并伴有麻困症状；下肢的困胀症状；或一侧下肢症状，不久出现另一侧症状。
　　上部腰椎间盘突出症多表现为股前侧的股神经痛症状，下部腰椎间盘突出症多表现为股后侧的坐骨神经痛症状。下肢症状常与走、站有关。有的病人久站、远行后才出现症状，有的病人表现为持续性痛麻，走、站后症状增重。症状重者影响行走活动，严重者下肢瘫痪。下肢的感觉障碍，最早出现的是触觉改变，接着是痛觉的改变。初期敏感，久之感觉迟钝或消失。
　　90%以上的腰椎间盘突出症病人都显示有轻重不等的功能性脊柱侧弯，多数病人固定在一个方向，大多数病人都有特殊的强迫体位表现，如病人生理前弓消失，腰椎凸向患侧（躯干向健侧弯），痛侧骨盆倾斜（患侧骨盆高，健侧骨盆低）。这是为了减少神经根受压和紧张，减轻疼痛所致，对腰椎间盘突出症的诊断有一定帮助。腰椎间盘突出症的这种代偿状态，主要可使同侧椎间孔增大，以减轻神经根的受压状态。
　　腰椎间盘突出症患者压痛点检查对病变定位有一定意义。小腿肚压痛，提示S1病变存在；胫骨前侧间隙压痛，提示L5病变；股四头肌压痛，提示L4神经根受累。髂后上棘和髂嵴的后内缘，骶髂关节上方为L5棘突旁部位，在此处有放射性压痛，提示L5神经根病变存在。
　　约60%的病人通过综合性非手术治疗就可获得症状消失或明显减轻。急性期需卧床休息，平卧时比站立时椎间盘内压力可减少50%～60%。一般需卧床休息3周。休息的形式从仰卧完全不动，直至避免前屈动作和对腰椎的前屈伤力。最起码的要求是：多躺、少走、忌坐。消炎止痛剂、镇静剂、脱水剂、激素、营养神经药物、中频或神经肌肉综合治疗仪、腰硬膜外腔注射疗法及科学合理的功能锻炼等。
　　若上述非手术治疗3～6个月无效者，需考虑手术。腰椎间盘突出症的确切手术指征包括：
　　1.椎间盘突出症诊断明确，系统正规非手术治疗3～6个月无效。
　　2.非手术治疗有效，但疗效不持久，反复发作且症状严重，不能走、站，影响生活质量。
　　3.马尾神经损伤的膀胱功能障碍以及进行性肌萎缩。
　　4.有截瘫症状者。
　　5.急性突发性腰椎间盘突出症（常为外伤），疼痛剧烈无法缓解并持续加重。
　　6.合并有其他病理情况如脊柱滑脱、腰椎峡部不连等。
　　腰椎间盘突出症的非手术康复训练方法主要包括腰背肌肉锻炼、腹肌锻炼、核心稳定肌群训练。
　　腰背肌锻炼 先自躯干的上部和四肢开始，渐达腰部。持之以恒，循序渐进。每天3次，每次5～10个动作。可适当增减，避免过度疲劳。
　　开始锻炼可在医生指导下进行。病人仰卧位，医生一手托住患者双足根部抬起病人的双下肢，膝关节维持屈曲位，然后医生缓缓地将患者双膝部推向肩部。屈曲膝关节的程度达到患者感觉不适为度。结尾时可令患者尽量屈曲双膝，慢慢下降并以足跟先着床面。
　　腰痛症状进一步减轻后，患者自己行屈腰锻炼。仰卧，颈微屈，令患者90度屈髋、屈膝，双足向头顶移动，在两下肢离开床面时，双膝保持微屈状，患者试着将双足缓慢踢向头部，臀部也借腹肌力量缓慢抬离床面；缓慢放下双腿至原始离开床面位置（不触及床面），重复5次后，在屈膝屈髋90度时放下双脚至床面。每天3次，每次10个。
　　腰背肌牵伸 不能下床活动，可仰卧，屈髋屈膝，双腿尽量靠近胸部，双上肢抱膝维持5分钟。
　　预防性锻炼 无腰痛症状时，适当锻炼可预防复发，增强腰背肌韧性和强度。分站立位和卧位两种。
　　站立位锻炼法：做腰的前屈、后伸、左右侧弯和腰部的左右旋转。要求动作连贯、有节奏、不求速度。各种动作要求至最大限度，每次5分钟，每天2次。
　　俯卧或仰卧锻炼法：①飞燕点水：俯卧于平板床上，上肢尽量后抬，头颈与背部尽力后伸；下肢伸直，尽量向后抬起。将全身翘起，仅腹部着床呈一弓形。②五点支撑：仰卧于平板床上，用头、双肘及双足跟撑起全身，尽量使背部腾空，胸腹部向上挺；③三点支撑：胳膊置于胸前，头和足跟支撑，全身腾空。④拱桥支撑：双手及脚掌支撑，胸腹部向上挺起像一座拱桥。
　　腹肌训练 腹肌可把负荷向上转向横膈，向下压向盆底以减轻脊柱的负担。预防腰腿痛。主要是指仰卧起坐运动。仰卧，双手抱枕部（后脑勺），身子停直，用腹肌力量坐起后再躺下。下肢要始终伸直贴地，不能悬空。如腹肌力量较弱，不能坐起，可将双手向前平伸，完成动作。
　　病情较重的患者，锻炼腹肌可平躺，两手自然放于床边或胸前，屈髋屈膝，然后把脚后跟台历床板并逐渐抬小腿，使下肢与床面抬离40度左右，保持5秒左右，再慢慢还原。每天3次，每次10个。严重腰痛患者或老弱患者，更简单可行的方法为坐位腹式深呼吸。每天3次，每次时间不限。 　　腰椎间盘突出症手术治疗后康复训练方法
　　手术后的康复训练，其目的是重建椎管内外生物力学的平衡体系，增强和保护腰椎的稳固机制，恢复其阶段功能。
　　1.腰椎间盘突出症术后床上康复训练（术后1～5天）
　　（1）脚拇指背伸对抗康复训练：仰卧位，助手将右手拇指放在患者跖指关节上方，让患者脚拇指尽力上翘（背伸）到极点的同时，瞬间对抗，连做10个动作，每日两次。
　　（2）踝关节背伸康复训练：仰卧位，助手按住患肢的膝关节，让患者的脚用力往上钩（背伸）到极点，坚持3～5秒，再重复，连续做10个动作。
　　（3）直腿抬高康复训练：仰卧位，让患者翘脚拇指，再勾脚（即1、2同时做），将腿绷直，慢慢抬高，到有酸痛不适感时，坚持3～5秒，慢慢放下，再重复，连续做10个动作。
　　（4）股神经康复训练：俯卧位，身体自然放松，两下肢伸直，先抬健侧下肢至最高点，坚持3～5秒，慢慢放下，再抬患侧下肢至最高点，坚持3～5秒，慢慢放下，如此交替，各重复10次。
　　2.出院后康复训练
　　飞燕式、五点支撑（同前）及腰背核心肌群训练，如悬吊训练、flexi-bar等。在上述基础上可增加如下训练内容：
　　（1）前屈：屈曲坐位，双上肢在双腿内侧触摸脚尖3～5秒，重复l0次。
　　（2）摸脚：坐位，两下肢伸直，上身与下身成90度，然后两上肢伸直向前尽力触摸脚尖3～5秒，重复10次。
　　（3）弯腰式：站立位，双手叉腰，向下弯腰至最大程度，停顿3～5秒，再起来，重复20次。
　　（4）后伸式：站立位，双手叉腰，向后伸至最大程度，停顿3～5秒，再起来，重复20次。
　　（5）腰部两侧弯：站立双手叉腰，向左右侧弯各20次。
　　（6）腰部回旋：站立双手叉腰，向左右旋转各20次。
　　除此之外，腰椎间盘突出症患者日常注意事项：正确使用腰围，应与体型相适应，一般上至肋弓，下至髂嵴下。同时加强腰背肌功能训练，以免造成废用性肌萎缩。康复训练一定要规范、标准、循序渐进，持之以恒。禁止弯腰搬运重物；从地上搬重物应采取屈膝，下蹲姿势，背部保持直立；禁止弯腰后突然转身（如泼水）；禁止突然过度弯腰或直腰；行走时姿势正确，抬头挺胸收腹，坐位时需端正，不要弯腰；避免久坐、久站及腰部受凉。
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