早期护理干预防止髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成
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【摘要】 目的：详细剖析髋关节置换术围手术期下肢静脉血栓形成的各种原因，针对性采取各种护理干预，来有效降低术后并发症：下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和其继发的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）发生的危险性。方法：对45例髋关节置换患者通过早期功能锻炼、饮食饮水指导、尽早使用间歇充气加压泵和抗凝药物的应用等来有效预防DVT的发生。结果：45例患者14 d内并发DVT者3例，并发PE者1例，均得到及时救治处理，顺利出院。结论：系列护理干预措施可有效预防髋关节置换术后DVT的发生。
【关键词】 护理干预； 髋关节置换术； 下肢深静脉血栓
中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）27-0084-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.27.040
随着髋关节置换术的普遍应用，其并发症也备受关注，其中下肢深静脉血栓（DVT）和其继发的肺栓塞（PE）对患者机体的危害越来越受到重视。文献[1]报道，髋关节置换术后DVT发生率可高达40.0%～75.0%，其中0.5%～2.0%可造成致死性PE，近年来笔者所在医院对每一位髋关节置换患者采取一系列护理干预措施，来有效的预防其术后下肢深静脉血栓的形成，取得良好的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2013年1月-2014年11月在笔者所在医院行人工髋关节置换术的患者共45例。人工全髋关节置换术的患者29例，半髋关节置换术的患者16例；男27例，女18例；年龄46～95岁，平均73岁；股骨头坏死26例，股骨颈骨折19例，其中合并糖尿病患者13例，高血压患者29例，下肢静脉曲张患者6例；术后14 d内并发DVT的3例，并发PE的1例，经及时治疗与护理，均痊愈出院。
1.2 诊断标准
DVT的主要临床表现：早期患者常常无自觉症状，体检时发现患肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张、皮肤青紫或潮红、皮温略升高、双下肢周径相差0.5 cm以上，行下肢静脉造影或多普勒超声可确诊。PE的临床表现不典型，一般发生于长期静卧后突然活动时，症状主要为突发呼吸窘迫、胸痛、心动过速、恐惧、或伴有血痰、血浆D-二聚体阳性，肺动脉造影可确诊。
2 病因分析
2.1 高危因素
据统计患有高血压、糖尿病、下肢静脉曲张的患者比一般患者更容易并发DVT。另外调查研究表示，吸烟、肥胖、老龄、长期卧床均与下肢静脉血栓的形成密切相关[2]。
2.2 手术因素
研究证明DVT的发生与血液的高凝状态、血管内皮的损伤及血流瘀滞均有关。髋关节置换术对以上三种因素均有影响：手术激活凝血因子和血小板活性从而导致血液粘滞度增高；患者在术前、术后因疼痛活动减少，加之麻醉、术中制动、使用止血带、术后局部肿胀引起下肢静脉瘀滞；手术操作损伤局部血管内皮细胞等。因此髋关节置换术后的患者极易并发DVT。
3 护理干预措施
参考2009年中华医学会骨科分会制定的中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，并结合临床制定一系列护理干预措施，如术前评估指导、饮食饮水指导、加强基础护理、早期功能锻炼、正确应用间歇充气加压装置及抗凝药物预防等。
3.1 术前评估与指导
首先术前应对患者进行全面评估，重点是有无静脉血栓形成的高危因素：如是否患有心脑血管疾病、糖尿病；是否吸烟、肥胖程度如何等。因人施护，做好针对性的健康教育，使患者和家属感知DVT的威胁并积极配合护士采取的各项预防措施。
3.2 饮食饮水指导
饮食宜清淡，多食新鲜水果、蔬菜，低盐低脂饮食，控制血糖与血脂。术后病人进食少，出汗多，患者处于脱水状态，导致血液粘稠，要遵医嘱补充足够的液体，以保证水、盐、电解质平衡，防止血液高凝状态。鼓励患者多饮水，2000～3000 ml/d。若患者不喜欢饮白开水，可建议用其他汤类代替，并让家属督促其多饮水。
3.3 加强基础护理，减少血管壁的损伤
髋关节置换术的创伤大，机体处于应激状态，极易发生褥疮、肺部或泌尿系感染等并发症，要鼓励患者勤翻身、多做深呼吸及咳嗽动作。卧床患者每日早晚用40 ℃～50 ℃的温水泡脚，30 min/次，以促进下肢血液循环；静脉穿刺时，尽量选择粗、直、弹性好的血管，选择使用留置针，避免反复穿刺。穿刺时避开下肢和患肢输液。同一穿刺处持续输注不超过48 h，减少对血管内皮的损伤。
3.4 尽早使用间歇充气加压泵
患者入院至手术前1 d，使用2次/d，2 h/次。术后从患者返回病房开始，立即持续使用6～8 h，待麻醉作用消失，生命体征平稳后，继续使用2～3次/d，一直应用到患者能下床自立行走。具体操作：选择合适的腿套，抬起患者双下肢，将脚套捆绑好，脚套的松紧度以伸进两个手指为宜。开启治疗仪，保持一个较低气压20 mm Hg，等待2 min，患者适应脚套压力后，逐渐将压力调至60～80 mm Hg，加压20 s，减压40 s，连续使用1～2 h，2次/d，连续使用7～10 d。使用过程中，注意患者的生命体征情况，不平稳者暂停，血栓已形成的患者禁用
3.5 早期行双下肢功能锻炼
早期进行双下肢功能锻炼，预防下肢DVT发生[3]。术后当天，保持患肢外展中立位；主动深呼吸练习，深呼吸10次/h；做踝关节被动背伸、跖屈及旋转活动，以上每个动作10次为一组，每2 h练习一组；做肌肉被动按摩，包括腓肠肌、股二头肌、股四头肌的按摩，按摩方向由肢体远端向近端，每2 h按摩一侧肢体5 min。术后1～7 d要求在受过标准培训的护士的指导下完成。随着病情的改善和患者体质的好转，适当增加运动量和锻炼时间，鼓励患者早期下床活动。 3.6 病情观察
髋关节置换术后DVT的高发期是术后12～24 h，因此术后须密切观察患者全身与患肢的变化。（1）观察有无DVT的发生：在每天上、下午固定时间用软尺分别在患肢髌骨上方和下方10 cm处测量患肢周径，并与健肢做比较，检测患肢的肿胀程度；观察患肢有无疼痛、肿胀、浅静脉扩张、沿深静脉走向有无压痛、患肢末端皮肤的色泽、温度、血运、足背动脉搏动的强弱等[4]。注意患肢保暖。若出现上述症状中的任意一项，即行彩色超声多普勒检查或患侧静脉造影，必要时检测D-二聚体水平，了解有无深静脉血栓形成；（2）注意有无PE的发生，急性肺栓塞的症状多不典型、变化快，无特异性，这要求护士具备较高的观察能力和分析能力，急性肺栓塞一般发生于长期静卧后突然活动时，急性起病，呼吸困难、胸痛、胸闷、恐惧、或伴有血痰等，因此护士必须严密监测呼吸频率和节律、血氧饱和度和心率血压的变化，持续心电监护，及早发现异常情况，为医生早期诊断、早期治疗提供第一手临床资料[5-6]。
3.7 抗凝药的应用与观察
患者入院日到手术前12 h，遵医嘱给予低分子肝素钙4500 IU/d皮下注射。术后第1天继续皮下给予常规剂量的低分子肝素钙，连续用药不少于7～10 d。由于低分子肝素的抗凝作用，在其注射部位易出现坚硬的小结，为避免发生，皮下注射可采取：（1）在脐周距脐5 cm处注射，每针上下相距2 cm左右交替注射，注射时轻轻捏起皮肤，至注射完毕再放松皮肤。（2）垂直进针，缓慢注射，完毕后不用棉签压迫注射部位，若有药液外渗，可将棉签停留在注射部位5～10 s即可。（3）在患者抗凝治疗期间，每日检查血凝、血常规及肝肾功能，观察患者有无皮肤瘀斑、牙龈出血等出血倾向[7-8]。
通过充分评估髋关节置换术围手术期DVT形成的主要原因和高危因素，做好针对性的入院评估，因人而异积极采取一系列护理干预如：饮食饮水的指导、间歇充气加压泵得应用、早期进行双下肢的功能锻炼等。实践证明正确的护理措施可以有效促进患肢静脉回流、改善血液的高凝状态，预防术后DVT的形成，大大降低了术后DVT和PE发生的危险性。
参考文献
[1]孙秀艳，赵蔚.浅谈间歇充气压力泵在预防下肢静脉血栓中的作用[J].内蒙古医药，2011，30（12）：133.
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[7]吴群英.护理干预在改善下肢深静脉血栓形成中的作用分析[J].中国医学创新，2013，10（6）：72-73.
[8]陈涛.低分子肝素联合间歇充气加压预防髋膝关节术后静脉血栓的效果[J].中国医学创新，2013，10（18）：15-17.
（收稿日期：2015-05-01） （编辑：何玉勤）
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