１５６例颈内静脉置管的观察和护理
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【摘 要】 目的总结颈内静脉置管的护理经验。方法 对156例需要血液透析的患者进行颈内静脉置管。在置管前、中、后及并发症的预防和处理上给予精心的护理，有效保证透析过程中的血流量。结果156例颈内静脉置管患者中，留置时间为2～312 d，留置导管阻塞16例，导管感染12例，血肿2例。结论颈内静脉建立血液透析通路安全可靠，并发症少，只要重视导管的护理，避免感染栓塞等并发症，对于年龄大、血管条件差、没有条件做动静脉内瘘的血液透析患者不失为一种理想的血管通路。
【关键词】颈内静脉置管；血液透析；护理
颈内静脉置管是急性肾功能衰竭患者行血透时必备的临时性血管通路，是血液透析的重要保证。由于并发症少，且易于清洁，可较长时间保持无菌状态，而被我科广泛应用。现将156例颈内静脉置管护理经验报告如下。
1临床资料
1.1一般资料2006年9月～2007年8月，我科室共行颈内静脉置管156例，男96例，女60例；年龄12～81岁；其中糖尿病肾病26例，药物中毒23例，其余均为慢性肾功能不全。
1.2置管方法患者仰卧位，取右侧颈内静脉，肩部垫高，常规消毒，以胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头及锁骨构成的三角形顶点为穿刺点[1]，触到颈内动脉搏动后，向内推开颈内动脉，在局麻下用针头探测到静脉血后，再用连接5 ml注射器的16号套管针，对着同侧乳头方向与皮肤呈45°角向后稍向外方向缓慢进针，边进针边抽回血。刺入静脉后见回血，固定好穿刺针，嘱患者此时不要深吸气或咳嗽。卸下针筒，快速放入导丝，退出穿刺针，用扩张管扩张皮下隧道后置入颈内静脉留置导管，抽出钢丝，见回血通畅时分别注入肝素生理盐水，夹闭管道，此时颈内静脉内的压力是负压，应注意不要将夹子打开，防止空气进入体内。缝针固定留置导管，覆盖无菌纱布。
1.3结果156例颈内静脉置管患者中，留置时间为2～312 d，留置导管阻塞16例，导管感染12例，血肿2例。首次穿刺成功147例，9例穿刺失败后改换为左侧，一次成功率为94％。
2护理
2.1置管前的护理由于病人及家属对此项操作缺乏认识，存在紧张恐惧心理，因此，我们应对病人进行耐心细致的解释和说明，消除病人的紧张心理。
2.2置管中的护理为保护病人的隐私，用屏风进行遮挡，插管过程中严格按中心静脉置管操作流程进行，准确选定穿刺点，争取一针成功，避免误穿动脉，减少因穿刺失误给病人带来的痛苦及感染率。
2.3置管后的护理血透结束后，带无菌手套，消毒导管口。我科室采用肝素钠（12 500 u）进行封管，先用注射器抽取盐水20 ml，动静脉导管各推10 ml，将管道冲洗清亮，再用5 ml注射器抽取肝素一支（2 ml）再抽盐水至4 ml（25 mg/ml盐水），动静脉侧各使用2 ml，以防管腔内凝血。
2.4并发症的护理和预防
2.4.1感染的预防严格执行无菌操作，保持病室清洁、安静（室温保持在22℃，湿度在55％～65％）。术后嘱患者注意自我保护，不去或少去公共场所，避免淋浴。血透前后在留置导管管端用5％碘伏严密消毒后用无菌纱布覆盖固定，保持局部清洁干燥，敷料整洁，每天更换敷料1次，减少感染率。如局部出现红肿热痛暂且无须拔管，应局部定时消毒，更换敷料，或用抗生素封管；如患者并有体温升高等感染情况，在排除其他原因时，应立即行血培养，并根据培养结果选用敏感抗菌素，必要时拔除导管。拔管24～48 h后，可在另一侧重新置管。
2.4.2脱管的预防透析中为了获得最大的血流量，要经常进行管道调整，所以透析前后认真检查置管处缝线是否牢靠，并妥善固定。同时加强对病人的宣教工作，强调保护导管的重要性。置管期间嘱病人卧床或活动时，尽量减少颈部活动范围，避免导管受压折损导致失用；穿脱衣服时注意保护，以防脱管。如留置导管有少部分脱出，可在严格消毒下重新固定导管[2]。如一旦发生脱管，立即采用压迫止血法，叮嘱病人不能剧烈运动，静卧休息并通知医生进行紧急处理。
2.4.3血栓的预防应专管专用，尽量减少经导管治疗及采血、输血。采用正确方法封管，用夹子夹紧，管帽拧紧，下次血透前必须抽出上次注入双腔导管内的肝素钠，再用生理盐水回抽管腔，观察有无凝血块，一旦发生堵管可用尿激酶溶栓，用尿激酶5～15万单位加生理盐水3～5 ml注入导管，保留15～20 min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无效，可反复进行；若反复溶栓无效，应予以拔管。
2.5拔管后的护理当建立另外的血液通路或导管阻塞及感染时应及时拔管，拔管时应消毒局部皮肤，用无菌纱布按压拔出，拔管后应加压压迫30～40 min，观察无出血后，用无菌纱布覆盖包扎。患者拔管时禁取坐位，防止静脉内压力低而形成气栓[2]。拔管当天禁止淋浴，以防感染。
3讨论
颈内静脉解剖位置固定，走行较直，压力低，而且操作简便、安全，首次成功率高，血流量稳定[3]。目前已广泛应用于急、慢性肾衰及内瘘成熟前等血透治疗。在使用颈内静脉行血液透析时，护士应严格无菌操作，细心观察，精心护理，避免感染栓塞等并发症，减少病人的痛苦，提高透析质量。
参考文献
1林惠凤.实用血液净化护理.上海：上海科学技术出版社，2005.91
2黎磊石.连续性血液净化.南京：东南大学出版社，2004. 73
3周永玲，孙幼文.颈内静脉置管在血液透析的应用与护理体会.青岛医药卫生，2004，36(4)：295
（收稿日期：2008-05-29）
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