Stanford A型夹层动脉瘤主动脉根部处理

来源:用户上传      作者: 张志东 崔识远 孙俊杰 赵健 程兆云

　　[摘要] 目的：总结Stanford A型夹层动脉瘤主动脉根部的处理经验。方法：2009年6月～2010年8月共14例Stanford A型主动脉夹层动脉瘤患者接受手术治疗。术前超声主动脉瓣无返流2例，轻度返流6例，中、重度返流6例。马凡综合征2例。深低温停循环选择性脑灌注下行全弓替换+支架象鼻手术。单纯升主动脉置换3例，Bentall术置换主动脉根部3例，8例行主动脉窦部置换成形、主动脉瓣交界悬吊。结果：13例患者康复出院，1例因脑部并发症死亡。3例肾功能不全。停循环时间为18～42 min，平均（28.2±5.4） min；主动脉阻断时间为58～102 min，平均（64.0±13.4） min；体外循环时间为153～282 min，平均（185±27） min。13例患者术后复查至今，超声示主动脉瓣（包括人工机械瓣）无返流6例，微量返流2例，轻度返流3例，中度返流2例，无需外科处理。结论：根据夹层累及主动脉根部的严重程度不同，需采取不同的手术处理方式，积极消除假腔，效果满意。
　　[关键词] 夹层动脉瘤；主动脉根部；“象鼻”支架
　　[中图分类号] R654 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2011）12（b）-191-02
　　
　　Procedure of aortic root in type Stanford A dissecting aneurysm
　　ZHANG Zhidong, CUI Shiyuan, SUN Junjie, ZHAO Jian, CHENG Zhaoyun
　　Department of Cardiovascular Surgery, He'nan Provincial People’s Hospital, He'nan Province, Zhengzhou 450003, China
　　[Abstract] Objective: To summery the clinical characteristic and surgical skills of the processing of aortic root in type Stanford A dissecting aneurysm. Methods: Fourteen patients with Stanford A dissecting aneurysm were given operation from June 2009 to August 2010. In all cases, there were 6 cases with mild aortic ragurgltation，6 cases with moderate and severe aortic ragurgltation, and 2 cases without ragurgltation. There were 2 cases with Marfan syndrome. Stented elephant trunk implantation combined with total arch replacement were performed by using deep hypothermic circulatory arrest and antegrade selective cerebral perfusion in all cases, and 3 cases with aorta replacement, 3 cases with aortic root Bentall operation, 8 cases with aortic sinus plasty and junction of the aortic valve suspension. Results: Thirteen cases were discharged, 1 patient was died in hospital because of brain complication, and 3 cases with renal insufficiency. Deep hypothermic circulatory arrest time was 18-42 min, average time was (28.2±5.4) min; aortic cross-clamping time was 58-102 min, average time was (64±13.4) min, and cardiopulmonary bypass time was 153-282 min, average time was (185±27) min. After operation, in the 13 discharging cases, there were 6 cases without aortic ragurgltation, 2 cases with minimum ragurgltation, 3 cases with mild ragurgltation, 2 cases with moderate regurgitation, and they were not needed operation. Conclusion: The operation procedure is safe and effective, which is selected according to how the root of aorta been affected. It can remove the false lumen with a satisfied effect.
　　[Key words] Dissecting aneurysm; Root of aorta; Stent elephant trunk
　　
　　随着高血压等疾病的发病率逐年攀升及诊治手段、诊治水平的不断提高，诊断为主动脉夹层瘤的患者逐年增加。Stanford A型主动脉夹层瘤病情凶险，如得不到及时诊疗，多数患者在发病后数小时到数天内死亡[1]。手术治疗是目前首选的治疗方法。Stanford A型夹层常累及主动脉根部，手术过程中，主动脉根部处理方法将直接影响手术效果。2009年6月～2010年8月，心外科共手术治疗Stanford A型主动脉夹层瘤14例，视内膜剥离情况，采取不同方式处理主动脉根部，效果满意。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　2009年6月～2010年8月经64排CTA诊断Stanford A型主动脉夹层瘤14例，男11例，女3例，年龄32～65岁，体重 53~92 kg，发病至手术时间26~78 h。 术前超声主动脉瓣无返流2例，轻度返流6例，中、重度返流6例。马凡综合征2例。4例心包填塞。
　　1.2体外循环及手术方式
　　常规麻醉，左桡动脉及足背动脉测压，中心静脉置管，右锁骨下2 cm切口及前正中切口，游离腋动脉，去除胸腺组织，游离弓部分支。肝素化后，右腋动脉置动脉灌注管，右心房置腔房管建立体外循环。转机降温后阻断升主动脉，切开升主动脉，左、右冠状动脉分别灌注。剪除主动脉根部剥离内膜至正常主动脉壁组织，视剥离情况，剪取部分或直接用26～28 mm四分支人工血管，分别行窦部以上升主动脉置换、主动脉瓣交界悬吊、窦部置换成形及Bentall术。 继续降温至鼻咽温20～22℃，肛温24～26℃，头低位，手术野吹入CO2,阻断弓部分支停循环，经右腋动脉行选择性顺行灌注脑保护，流量5～10 ml/（kg・min）维持灌注压40～60mmHg。剪开弓部，植入26～28 mm术中支架，与四分支人工血管吻合，经一分支灌注恢复下半身血供，人工血管3个分支依次分别与左颈总动脉、无名动脉、左锁骨下动脉吻合。吻合左颈总动脉后开始复温，四分支血管与升主动脉人工血管吻合。行自体心包升主动脉包裹右心房引流。常规停机中和肝素，严格止血关胸。

　　2 结果
　　13例患者康复出院，1例因脑部并发症死亡。3例肾功能不全行连续床旁血滤3～7 d后尿量渐恢复。呼吸机辅助时间18～170 h，4例间断无创通气辅助4～20 h。
　　 停循环时间为18～42 min，平均（28.2±5.4） min；主动脉阻断时间：58～102 min，平均（64±13.4） min；体外循环时间为153～282 min，平均（185±27） min。
　　13例患者术后复查至今，超声示主动脉瓣（包括人工机械瓣）无返流6例；微量返流2例；轻度返流3例；中度返流2例，无需外科处理。
　　3 讨论
　　Stanford A型主动脉夹层瘤因病情凶险需急诊手术[2]。手术过程中，主动脉根部夹层剥离严重程度不同，处理方式差异较大，是夹层手术中的难点之一。为此，有学者提出了细化分型，即窦部无明显受累，无明显主动脉瓣关闭不全；窦部受累，右冠开口剥离，1~2个主动脉瓣交界撕脱，主动脉瓣轻中度关闭不全；马凡综合征或窦部结构严重破坏，主动脉瓣重度关闭不全。并且根据此分型指导主动脉根部处理，取得满意效果[1]。
　　本组病例共行窦部以上单纯升主动脉置换3例，Bentall术置换主动脉根部3例，8例行主动脉窦部置换成形、主动脉瓣交界悬吊。1例因右冠状动脉开口严重剥离，缝闭后行冠状动脉旁路移植术。
　　对于夹层影响主动脉窦部较轻的病例，根部处理相对简单。即使瓣交界有剥离，4/0 prolene带毡片于相应位置固定后，仍可于窦管交界上方行人工血管吻合，通常效果满意。本组3例于窦管交界行升主动脉置换，患者恢复顺利，复查主动脉瓣无返流。
　　对于主动脉根部病变严重患者，如马凡综合征合并夹层或窦部严重剥离、冠脉开口受累、考虑成形效果不佳患者，直接行Bentall术简单易行，且无二次处理主动脉根部及主动脉瓣风险。
　　对于一个窦部剥离（通常为无冠窦）、或两个窦部剥离（通常为无冠窦、右冠窦）及瓣交界撕脱的患者，根部处理相对困难，技术操作较为复杂。保留自体主动脉瓣，术后无需口服抗凝药、无抗凝药相关并发症，患者生活质量较高。但处理不当，存在二次手术处理主动脉瓣的可能。David手术亦为可选择的术式，可避免与机械瓣及抗凝有关的并发症。
　　本科室早期处理此类患者的方法有于窦管交界处先行“三明治”缝合，然后与人工血管吻合；剥离窦管内外膜间置弧形毡片或人工血管片等，复跳后仍有部分患者主动脉壁出血，尤其主动脉壁后方出血，止血困难。本组病例中8例窦部剥离较重患者，均行窦部置换。剪除剥离内膜至正常主动脉壁，甚至需剪至主动脉瓣环上方。4/0prolene线带毡片悬吊固定剥脱瓣交界，修剪人工血管呈1个或2个舌状突出，自左无冠瓣交界起始，连续缝合置换剥离窦部。注意仔细探查右冠开口，若大部剥离，有明确右冠状动脉缺血改变，则需缝闭右冠开口，行冠状动脉旁路移植术。8例患者术后复查至今，仍有2例患者存在中度返流，心功能无明显影响，远期结果有待观察。
　　综上所述，根据夹层累及主动脉根部的严重程度不同，需采取不同的手术处理方式，务求消除根部假腔，恢复主动脉瓣功能[3]，重建主动脉的连续性和完整性，加固主动脉壁[4]。
　　[参考文献]
　　[1] 孙立忠,刘志刚,常谦,等．主动脉弓替换加支架“象鼻”手术治疗Stanford A型主动脉夹层[J].中华外科杂志,2004,26(42):812-816．
　　[2] 斯宏,孙衍庆,孟旭,等．Stanford A型主动脉夹层的外科治疗[J].中华外科杂志,2005,15(43):1177-1180．
　　[3] Debakey ME, Cooley DA, Creech O Jr．Surgical treatment of aneurysms and occlusive disease of the aorta[J].Postgrad Med,1954,15(66):120-127．
　　[4] Strauch JT, Spielvogel D, Lauten A, et al. Technical advances in total aortic arch replacement [J]．Ann Thorac Surg,2004,77(21):581-589．
　　（收稿日期：2011-10-21）

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