解剖钢板治疗膝关节周围复杂骨折

来源:用户上传      作者: 冯 斌 张 震 胡宗凯 李 波 朱 灏 钟 波 卢 哲 王 旨

　　[摘要] 目的 探讨解剖型钢板内固定在治疗膝关节周围复杂骨折中的临床应用及疗效。方法 2005年5月～2008年12月对38例膝关节周围复杂骨折患者(胫骨平台粉碎性骨折18例,股骨髁上及髁间骨折12例,胫骨平台骨折合并股骨髁部或髁间骨折6例,胫骨平台及胫骨上段、股骨髁上、髁间、髌骨粉碎性骨折2例;骨折按AO标准分类:C1型骨折10例,C2型19例,C3型9例)进行切开复位、解剖钢板内固定术,术后早期行膝关节功能锻炼。于术后4周、8周、12周随访观察患肢功能恢复情况,于术后4周、8周、12周、6个月、1年摄X线片显示骨痂生成和骨折愈合情况。结果 所有患者4周均有不同程度的骨痂生成,骨折对位对线良好,患肢功能恢复满意,患者及家属认同该治疗方法,并对治疗结果表示满意。结论 解剖钢板具备角度稳定性,具有骨折复位后贴附良好、固定可靠、无需外固定、可早期活动、关节功能恢复满意等优点,是治疗膝关节周围复杂骨折较为安全、有效的方法。
　　[关键词] 膝关节周围骨折;解剖钢板;内固定
　　[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)12-104-03
　　
　　Treatment of Complicated Factures aroud the Knee Joint with Anatomical Plate
　　FENG BinZHANG ZhenHU ZongkaiLI BoZHU HaoZHONG BoLU Zhe WANG Zhi
　　Department of Orthopeadics,the 42th Hospital of PLA,Leshan 614100,China
　　
　　[Abstract] Objective To evaluate the timing and effect of surgical treatment of complicated fractures around the knee joint with anatomical plate. Methods May 2005 ~ December 2008 through 38 cases of patients with complicated fractures around the knee joint (tibial plateau 18 cases of complicated fracture,femoral condyle and 12 cases of supracondylar and intercondylar fractures,tibial plateau fracture with femoral condylar or intercondylar fracture 6 cases of tibial plateau and the upper tibia,femoral condyle,the condyle,the two cases of complicated fracture of patella;fractures according to AO classification criteria:C1-type fracture of 10 cases,C2-type 19 cases,C3-type Example 9)conducted open reduction,anatomical plate internal fixation,early postoperative functional exercise of knee joint line. 4 weeks postoperatively,8 weeks,12 weeks follow-up observation of the recovery of limb function in postoperative 4 weeks,8 weeks,12 weeks,6 months,1 year prostate X-ray films showed bony callus formation and fracture healing. Results 4 weeks in all cases in varying degrees of bone callus formation,fracture line on the bit of good limb function recovery satisfaction,patients and family members agree with the method of treatment,and expressed satisfaction with treatment outcome. Conclusion Anatomical plate with the perspective of stability,with good adhesion after fracture reduction,reliable fixation without external fixation may be an early activity,satisfaction with the restoration of joint function,etc.,is the treatment of complicated fractures around the knee joint is more safe and effective method.
　　[Key words] Complicated fractures of knee joint; Anatomical plate;Internal fixation
　　膝关节周围复杂骨折是常见的主要关节的关节周围骨折,虽然治疗方法很多,但术后均存在较多的并发症和功能障碍,一直是目前骨折治疗中较为棘手的问题。治疗膝关节周围骨折的关键在于术后膝关节的稳定性和最大限度的膝关节功能恢复。我院自2005年5月～2008年12月共收治各种类型的膝关节周围骨折患者38例,均采用一期内固定治疗,予骨折端坚强的内固定,术后早期关节功能锻炼。经随访观察,关节功能恢复好,取得了满意的治疗效果。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　38例患者中,男29例,女9例;年龄17～50岁,平均35岁。致伤原因:车祸30例,重物砸伤6例,自行摔伤2例。开放性骨折26例,闭合性骨折12例。骨折类型:胫骨平台粉碎性骨折18例,股骨髁上及髁间骨折12例,胫骨平台骨折合并股骨髁部或者髁间骨折6例,胫骨平台及胫骨上段、股骨髁上、髁间、髌骨粉碎性骨折2例。骨折按AO标准分类[1]:C1型骨折10例,C2型19例,C3型9例。
　　1.2手术方法
　　1.2.1手术时机选择 以患膝无明显肿胀为标准,手术时间为受伤后即刻～10d,平均7d。患者采用硬膜外麻醉或全麻。
　　1.2.2胫骨平台复杂骨折手术方法仰卧位,患肢大腿根部置气囊止血带。常规消毒、铺巾,使用垫枕或者特制的托架,保持患肢屈髋30°、屈膝30°～45°。采用胫骨外侧平台的纵弧行切口(一般5～12cm),显露塌陷胫骨平台外侧及胫骨上段外侧,通过半月板下入路暴露关节面,将塌陷骨块复位,有学者主张术中使塌陷的关节面略高于原平台约3mm,以防术后填充骨吸收,负重行走致骨折平台再次塌陷[2]。根据情况取自体髂骨植骨,克氏针临时固定,恢复关节面解剖,然后选用合适的胫骨上段外侧解剖钢板(根据情况选用T型支撑钢板或者高尔夫钢板),选用合适的拉力螺钉首先固定近端,注意不要过分拧紧。透视下确认螺钉位置正确,螺钉长短合适。再在骨折远端打入2枚皮质螺钉,拔除临时固定用的克氏针,然后再次拧紧近端的拉力螺钉,最后再在远端固定1～2枚皮质螺钉。冲洗创口,闭合切口。如果胫骨平台内侧骨折则作内侧切口,选用胫骨上端T型支撑钢板固定。如果同时有内外侧平台骨折,骨折复位后常需要使用双解剖钢板固定。

　　1.2.3股骨远端骨折手术方法仰卧位,患肢大腿根部置气囊止血带。常规消毒、铺巾,使用垫枕垫高小腿,保持患肢屈髋30°、屈膝30°。常规消毒铺巾,于髌前外侧做纵行切口,直接切开皮肤、皮下,适当切开股外侧肌与股四头肌腱附着部,打开关节囊,将髌骨连同肌腱牵向内侧,充分暴露出股骨髁间骨折,完成关节内骨折的复位和临时固定。选用合适的股骨髁解剖钢板,贴附良好后使用持骨器临时固定。首先固定股骨髁部,远端螺钉注意避开髁间部,以免伤及交叉韧带。固定髁部螺钉不能穿透对侧皮质,以免刺激侧副韧带[3]。然后依次固定近端各孔。最后可根据具体情况拔除临时固定的克氏针。彻底冲洗伤口,依次缝合关节囊、髂胫束、皮下和皮肤。
　　1.2.4合并髌骨骨折手术方法胫骨平台骨折或者股骨远端骨折合并髌骨骨折者,首先复位并固定胫骨平台骨折及股骨远端骨折,最后处理髌骨骨折。髌骨骨折复位良好后,一般均使用张力带钢丝固定,也可使用记忆合金聚髌器(俗称髌爪)固定。牢固固定为术后早期功能锻炼打下基础。
　　1.3术后康复
　　术后不用任何外固定措施,适当抬高患肢休息,可使用弹力绷带包扎。术后第1天即教授患者开始患肢等长肌肉舒缩锻炼。术后第3天开始用CPM被动功能锻炼,早期角度控制在50°以内,循序渐进[4]。10～14d后拆线。术后2周开始患侧小腿以下置于床边垂下行膝关节被动运动,活动度以患膝关节屈曲后觉关节疼痛再下压2°～3°,维持3～5min后放开,锻炼逐步增大活动范围及活动量;8~10周后扶拐作患肢不负重行走,12周摄片复查根据骨折愈合情况开始患肢负重并逐步加大患肢负重力;16周后弃拐行走作患肢肌力强化锻炼。
　　1.4疗效评价标准
　　骨折愈合评定标准为:临床表现患肢完全负重无痛,局部无叩压痛,X线表现骨折线基本消失。功能按Kolmert等[5]标准评定:(1)优:膝关节完全伸直,屈曲>120°,短缩<1cm,无疼痛和成角;(2)良:膝关节完全伸直,屈曲90°～120°,短缩<2cm,无或偶有轻微疼痛。轻微成角;(3)可:膝关节伸直差10°,活动范围>60°,短缩<3cm,常有轻度疼痛,内外成角<10°;(4)差:膝关节伸直差10°,活动范围<60°,短缩>3cm,经常发生疼痛或呈持续性疼痛,内外成角>10°。
　　2结果
　　我院采用门诊定期预约的方法进行临床远期疗效的随访,所有手术患者分别于术后4周、8周、12周、6个月及术后1年摄X线片观察骨痂生成量,了解骨折愈合情况。本组患者骨折全部愈合,无骨不连发生,有2例发现螺钉松动但不影响功能活动,无钢板断裂发生。功能按上述标准评定,本组优27例,良8例,可2例,差1例,优良率为92.1%。创口皮缘坏死4例,经换药后愈合,无并发骨及关节感染。
　　3讨论
　　膝关节周围骨折多系高能量创伤,尤其是合并胫骨平台、股骨髁间等部位的粉碎性骨折,骨折涉及关节面,由于复位及固定的复杂性,极易引起畸形愈合、延迟愈合、关节僵硬、感染等并发症,一直是骨科的难题之一。保守治疗难以达到解剖复位,效果不满意,目前多主张手术治疗。处理原则是解剖复位、牢固内固定、早期活动、防止关节粘连僵硬[6]。由于该类骨折解剖结构的特殊性,普通钢板几乎无法适用,单纯的螺钉或者克氏针无法达到牢固固定及有力的支撑。近来逆行交锁髓内钉治疗股骨髁部骨折取得较好的疗效,但对C型粉碎性骨折有一定的局限性[7]。外固定架技术虽能取得较好的效果,但长期超关节固定会合并关节僵硬、钉道感染、固定钉松动,造成行动不便,影响生活以及功能恢复。LISS接骨板固定效果不错,但价格昂贵,无法普及使用。笔者采用解剖型钢板内固定,简单易行,费用低,同样能达到骨折解剖复位、坚强固定的作用,预防骨折病的发生,恢复肢体的功能。解剖型钢板属于钉板结构,其突出特点为钢板依据近关节端骨骼解剖外型造模设计,与接近关节的近端和远端骨骼外型相匹配,钢板紧贴骨面,与骨关节有极好的贴附性,其特有的预制外型,术中无需再塑型,可使复杂骨折的复位变得简单容易。并可依靠干骺端多枚松质骨拉力螺钉,使干骺端骨折加压嵌合。特别是C3型骨折,优势更为明显,不但可以使涉及关节内的粉碎性骨折达到解剖复位,还可使固定后骨折的稳定性大大增强,以利于膝关节的早期功能锻炼。
　　对于关节内骨折,早期手术治疗固然可以取得良好的效果,但是,膝关节周围骨折大多为高能量损伤,往往伴有全身其他部位的损伤及膝关节周围软组织的损伤。因此,手术时机的选择应该重点考虑患者的全身情况以及局部软组织条件。刘一等[8]提出局部软组织条件应作为选择手术时机的标志。我们认为,对于开放性损伤,软组织条件允许的情况下应该尽量在清创的同时坚强内固定治疗;软组织条件差,或者创面污染严重,则先给予清创外固定处理,待创面闭合后行坚强内固定处理。对于闭合性损伤,早期由于局部损伤正处于创伤反应的高峰期,手术难度较大,勉强手术后软组织肿胀严重,常造成切口延迟愈合或者不愈合,并可能导致钢板、螺钉外露,让医师头痛不已。因此,伤后6～10d患者全身情况改善,局部软组织肿胀消退,是手术的最佳时机。
　　膝关节周围复杂骨折最常见的并发症是关节僵硬,本组患者能取得较好疗效与早期行内固定并应用CPM机锻炼有关。术中骨折端解剖复位或接近解剖复位、坚强的内固定和早期不负重关节功能锻炼,是恢复关节功能的关键[9]。早期制动是骨关节损伤治疗的一条原则,但制动易致关节挛缩、粘连、僵硬,不利于关节康复。临床应用表明,骨折后早期行解剖型钢板内固定并应用CPM,关节周围软组织消肿快,功能恢复较好。其机制可能是在一定范围内持续被动活动使关节组织在一定张力下愈合,关节活动促进了关节滑液循环,增加关节内结构的营养,愈合质量高,避免挛缩;同时加快了关节内血肿清除,减少了关节内粘连因素。通过持续被动活动,关节面亦不断磨造,使其功能得到最佳恢复,减少致残率。至于负重时间,一般在术后3个月摄片,根据骨折特别是关节软骨下骨折愈合情况开始逐步负重。过早负重,易导致关节面塌陷,甚至形成膝关节内外翻畸形,造成严重后果。
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　　(收稿日期:2010-02-23)

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