主动脉夹层患者的围手术期护理

来源:用户上传      作者: 刘彬彬　黄淑琴

　　[摘要] 本文总结了20例主动脉夹层患者围手术期的观察与护理，分析护理工作在围手术期中的作用。术前做好健康教育及心理护理，给予患者镇静、止痛、制动、保持大便通畅及控制高血压等；术后密切观察病情，严格控制高血压、预防感染及栓塞等并发症。本组中痊愈出院16例，截瘫1例，手术死亡1例，围手术期死亡2例。主动脉夹层手术难度高、复杂，术后的并发症和病死率较高，围手术期护理是患者手术成功、加快术后恢复的重要环节。
　　[关键词] 主动脉夹层；围手术期护理
　　[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）12（b）-132－02
　　
　　主动脉夹层是血液从主动脉内膜产生的破口进入中膜，并沿纵轴方向扩大至主动脉两层膜被剥离的状态，常由于重度高血压、马方综合征、主动脉滋养动脉硬化等原因所致，其特征是起病急、发展快、症状多样复杂、误诊率和病死率高[1，2]，手术是唯一有效的治疗方法。随着对护理工作认识水平的不断提高，护理工作在降低手术死亡率及并发症中起着十分重要的作用。
　　1临床资料
　　20例患者中，男14例、女6例，年龄30～72岁，病程2 h～0.5年。临床表现为突发胸背部剧烈疼痛、胸闷、气促、左上肢麻木等。按破口位置及夹层累及范围，主动脉夹层可分为DeBakeyⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型，本组DeBakeyⅠ型8例，Ⅱ型9例，Ⅲ型3例，均经彩色超声心动图、CT或MRI确诊。主动脉夹层一旦确诊，须尽早手术，急性者须行急诊手术。本组中手术方式有全主动脉弓替换、主动脉真腔内释放象鼻支架、人工血管置换术、Bentall手术、弓部成形术等。术后并发症，出现截瘫1例；因体位低血压诱发室颤，抢救无效死亡1例；因手术操作时间长，术后发生急性肾功衰竭，死于多器官功能衰竭1例；因吻合口出血，失血过多，术中死亡1例；其余病例康复出院。
　　2护理
　　2.1术前护理
　　2.1.1心理护理多数患者对疾病和手术均有紧张、恐惧心理；且由于主动脉夹层患者在急性期的首发症状为突发的胸背部剧烈疼痛，难以忍受呈撕裂样、切割样痛，严重者伴有短暂晕厥，给患者造成了烦躁和焦虑心理；且手术危险性大，预后差，许多患者顾虑重重，这些不良的心理活动均会影响患者的休息，导致交感神经过度兴奋血压升高，加重病情；此外，不利的心理还可能影响到机体的免疫功能，使抵抗力降低，对手术治疗产生不利的影响，因此，为消除患者的顾虑，顺利手术，细致的心理护理十分重要：①积极主动与患者多交流、多沟通，针对其心中的顾虑，耐心细致地解释，以消除患者的紧张和顾虑。②说明不良心理对治疗的有害之处，要积极配合治疗，并向患者及家属介绍本院的医疗水平、手术成功的病例，增强患者对手术的信心。③做好家属的工作，共同配合做好患者的心理支持。④指导患者掌握必要的松弛方法和常规的注意事项，如嘱患者制动、卧床休息，多食粗纤维素的食物以保持大便通畅，在症状加重时应立即告知医务人员。
　　2.1.2密切观察血压、预防夹层破裂预防主动脉夹层破裂出血，及时发现病情变化是术前护理的重要内容。疼痛是主动脉壁中层撕裂所导致，一般为持续性、撕裂样尖锐疼痛或跳痛，有窒息或濒死感[3，4]，多为胸腹部，胸部疼痛多向背部特别是肩胛区放射，疼痛引起患者高度紧张，刺激血压反射性升高，对病情控制不利，应迅速镇痛，按患者的体重给予不同剂量的镇痛剂肌内注射后，疼痛能明显缓解，同时还应避免剧烈咳嗽、劳累、情绪激动、用力排便等，并给予心理安慰，分散注意力等支持措施。高血压是夹层分离的常见原因，因此嘱患者平卧，头向一侧，吸氧，并建立静脉通路，予以降压治疗，并适当应用减慢心率的药物，一般心率控制在60～70 次/min。本组无一例夹层破裂发生。
　　2.2术后护理
　　2.2.1出血主动脉人工血管置换术创伤大，吻合技术比较难，吻合处较多，术中和术后发生出血和弥漫渗血等，术后对出血的观察和早期发现最为重要。及时观察并记录引流液量，同时术后早期控制高血压也是防止出血的关键环节。主动脉夹层行人工血管置换术操作复杂，技术难度大，吻合口多，吻合日出血机会多，是手术死亡的首位原因。控制血压在（9０～120） mm Hg/（50～80） mm Hg，以保证组织灌注、皮肤温度正常，以尿量为准，每小时尿量＞1 ml/kg体重，避免血压过低造成灌注不足，本组有1例术后恢复期因体位性低血压诱发室颤，抢救无效死亡。
　　2.2.2血压的观察手术前血压控制的相对较低，手术刺激以及患者精神紧张、血容量不足，极易在术后诱发迷走反射，使血压反射性降低。因此，手术后在避免高血压发生的同时更应该警惕低血压的出现，防止休克的发生。护理措施：①密切观察血压的变化，必要时给予药物干预血压变化。②给予充足的外周补液，补充血容量。③确认患者完全清醒后，可给予清淡易消化的食物，并且多饮水，确保术后4 h内尿量在800 ml，有利于造影剂排除体外，减少对肾脏的损害。
　　2.2.３神经系统的观察脑部并发症是近端主动脉人造血管置换术后常见并发症。临床表现为苏醒迟缓、记忆力减退、抽搐、偏瘫、昏迷等。护士在患者未清醒前，仔细观察双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射等，并给予相应的体位，防止舌后坠，保持呼吸道通畅，面罩吸氧，直至完全清醒，清醒后要记录清醒的时间和程度，注意有无脑缺氧症状，认知能力和精神状态。患者清醒后护士应仔细观察肢体活动、感觉、皮温、颜色是否正常，有无运动障碍，以及进行颅神经检查，运动、感觉的生理反射检查。本组手术成功的患者均无脑缺氧症状，除1例术后发生截瘫外，其余患者均能准确完成指令动作，无肢体运动障碍。截瘫可能由损伤脊髓滋养血管所致[5]。
　　2.2.４预防或抗感染主动脉人造血管置换术创面大，人造血管异物植入和带有引流管、输液管等都可能发生细菌污染和感染，因此预防感染十分重要。术中实行严格的无菌操作，同时应用有效抗生素；术后各项操作严格按无菌程序进行，经常观察伤口敷料、伤口情况及体温，并做好各种侵入性管道的护理，对有发热的患者作血细菌培养和药敏试验，及时更换敏感抗生素。本组无一例感染现象发生。
　　2.2.５血栓和栓塞主动脉人造血管置换术后，在重建血管吻合口，动、静脉腔内易发生血栓和栓塞。为了防止人造血管内血栓形成，遵医嘱术后最初3个月内给予抗凝治疗，抗凝药的应用通常在术后6～l2 h开始。术后早期给予肝素液分次注射，患者可进食时，则改为阿司匹林或潘生丁口服，本组无一例血栓栓塞发生。
　　3小结
　　主动脉夹层在临床上逐渐增多，保守治疗病死率高，随着心血管外科手术技术的提高，低体温循环技术的广泛应用，主动脉夹层已经能够得到较好的治疗。但主动脉夹层治疗手术是心血管外科高难、复杂手术，术后的并发症和病死率较高，良好的围手术期护理是保证患者手术成功、加快术后恢复和提高患者生活质量的重要环节。
　　[参考文献]
　　[1]Kasher JA, El－Bialy A, Balingit P． Aortic dissection：a dreaded disease with many faces[J]. J Cardiovasc Pharmacol Ther,2004,9(3):211-218.
　　[2]夏永庆.主动脉夹层15例临床诊治分析[J].中国现代医生,2007,45(15):10-11.
　　[3]李梅,缪东梅,邹小明.Bentall全弓置换加象鼻手术治疗1例马凡综合征病人的护理[J].南方护理学报,2004,11(1):60-61．
　　[4]张爱军.急性主动脉夹层临床治疗分析[J].中国现代医生,2007,45(15):38-39.
　　[5]Biglioli P, Roberto M, Cannata A, et al. Upper and lower spinal cord blood supply: the continuity of the anterior spinal artery and the relevance of the lumbar arteried[J]. Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(4):1188-1192.
　　（收稿日期：2008-08-14）
　　

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