国内外社区心理健康服务的比较研究
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[摘要] 社区心理健康服务是维护社区居民心理健康的重要途径，如何为社区居民提供有效的社区心理健康服务，已经成为一个非常重要的课题。本文运用文献评价法，从社区心理健康服务的体系建设、现状及效果三方面对国内外的研究情况进行比较分析，结果发现相较于国外较为成熟的社区心理健康服务，目前我国的社区心理健康服务尚处于初步探索阶段，在人力配置、物质保障、宣传普及程度、服务形式及效果等方面都存在一些问题。本文借鉴国外社区心理健康服务的务实模式，提出符合我国国情的社区心理服务模式的建构设想，即构建社区心理健康服务的三级预防模式、重视专业队伍的建设、落实物质保障、提供多样的心理服务、探索科学的评估机制。
[关键词] 社区心理健康服务；体系建设；发展趋势；比较研究
[中图分类号] R395.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）10（b）-0151-05
Comparative study of community mental health services between domestic and international
WANG Ping ZHANG Hui ZHANG Bin GENG Xue
Institute of Health Management and Education， Capital Medical University， Beijing 100069， China
[Abstract] Community mental health services is an important way to maintain the mental health of community residents. It has become a very important issue that how to provide effective community mental health services. The results of comparison between domestic and international community mental health services show that some progress have been made in community mental health services development of China. However， from the aspect of system construction， status， as well as effect， find that China's current community mental health services is still in the exploration stage. There are large gaps between China and developed countries in staffing， material security， psychological education and service providing. Therefore， on the basis of combing the present national conditions， some advanced experience of foreign countries should be learned in order to promote community mental health services development in China， including a three-level prevention model should be built in community； should pay attention to building professional teams， implementing material security， providing a variety of psychological services and exploring scientific evaluation mechanism.
[Key words] Community mental health services； System construction； Trend of development； Comparative study
随着生活节奏的加快，各种心理应激因素增多，频发的心理问题使人们的生活质量下降，甚至对家庭和谐和社会安定造成不良影响。大至城市化发展，小至婚姻家庭、工作人际、子女教育等因素都能引发种种心理问题，甚或精神障碍[1-3]。然而，由于心理健康观念的缺乏、经济问题、担心“患者”身份被歧视等原因，只有少数居民会主动求助心理专业人员，而大多数居民仍有意或无意地忽视了自身的心理问题[4-5]。因此，与社会或医疗机构提供的心理咨询或治疗相比，社区心理服务则能惠及更广大的普通民众；通过相关的心理学理论和技术帮助居民进行自我心理和情绪的调节，提高心理健康水平，预防或减少心理疾患的发生[6-7]。本文通过中国知网、万方数据库、Pubmed和Science Direct对国内外社区心理健康进行主题检索，得到5795篇相关文献，其中社区心理干预1835篇，社区心理卫生467篇，社区心理服务319篇。运用文献评价法，对重要文献中涉及的国内外社区心理健康服务的体系建设、现状及效果做出比较分析，并对未来发展的趋势进行探讨。
1 国内外社区心理健康服务体系建设的比较
目前国内外均主要存在非卫生系统主办和卫生系统主办这两种社区心理健康服务模式。一种是以社区为单位，由地方行政部门建立专门的心理卫生服务机构，专业性强，系统性高，如中国新疆克拉玛依、中国广西桂林、美国和英国。另外一种是在卫生系统原有的社区卫生服务体系中补充心理咨询、心理治疗等内容，内容全面，效果显著，如中国武汉、中国深圳、中国杭州、澳大利亚和日本[8]。以下以国内为例分析这两种服务模式： 非卫生系统主办模式由民政部门主办，以社区为单位，建立专门的心理健康服务中心，新疆克拉玛依、广西桂林等地区采用这一模式[9]。在设立心理健康辅导站、工作室的同时，定期邀请心理治疗师免费进行社区坐诊，开展讲座，把心理健康知识带进社区。该模式下，社区心理健康服务中心由民政部门管理并提供经费支持，承担具体的服务工作。其工作人员由心理健康服务人员和社区行政人员组成，通过在社区中发放心理健康小册子、举办心理健康讲座等方式为居民提供心理健康服务。社区行政人员主要负责心理知识宣教工作，心理服务人员主要进行心理咨询与治疗[10]。
卫生系统主办模式是目前我国社区心理健康服务的主要模式。武汉、深圳、杭州等地区实行这种模式[11]。该模式由卫生部门主办，由卫生行政部门对其进行管理规划并提供经费支持，构建社区、区和市3级服务平台，分别负责心理健康宣教，心理咨询和心理治疗，保证居民更好地得到全面、连续的服务。工作人员由心理师、精神科医师和相关社区服务人员组成。由于社区心理健康服务是一项社会福利事业，也是一项复杂的系统工程，这决定了政府在其中的主导作用，同时也要求各个部门能积极配合，共同参与[12-13]。
2 国内外社区心理健康服务现状及效果的比较
社区心理健康服务是世界心理健康工作发展的方向。美国自1965年就已开展社区心理健康服务[14]，此后，加拿大、日本、英国等地也相继成立心理学会，定期举行区域性会议。在欧美等发达国家，社区心理健康服务体系已十分健全[15]，是人们预防和治疗心理疾患的重要场所，减轻了心理疾病患者对家庭及社会的压力，有效提高了居民的心理健康水平。相比较之下，我国社区心理健康服务仍处于起步阶段，尚存在诸多不足。北京、上海、深圳等大城市虽已进入探索阶段，但发展还不成熟，中小城市的实践研究较少，广大农村地区更为不足。
2.1 人力配置不充足
在西方发达的国家每3000人就有1名心理咨询师，社区心理健康服务队伍包括临床精神科医生护士、心理学医生、心理咨询师、全科医生及其他相关人员。只有接受了专业的心理教育、心理培训后拥有扎实的理论知识和临床经验的人员才能承担解决社区居民心理健康问题的重任。
相对而言，我国社区心理健康服务的现状却是专职的工作人员数量少，开展服务的时间较短。我国各地的调查结果显示，沿海大城市社区工作人员中专职人员占51%，廊坊为67.2%，深圳仅为28.89%[16-18]，而重庆只有6.2%的社区真正配置了专业心理辅导人员[12]。尽管不同地区有所差异，但工作人员的心理学专业背景欠缺却是不争的事实。调查发现，有心理学学位的占总体的三至四成，具有咨询师资格证书的仅占二至三成，尚有三成人员既没有心理学背景也没有资格证书，在短期培训后便从事心理服务工作[12]。因此，这些工作人员的心理健康知识水平相对较低，心理健康服务技能掌握的也不够。调查显示，仅一半工作人员对心理健康服务知识有一定了解，41.9%的工作人员把心理问题视为精神病。86.8%的社区医生愿意参与心理健康服务，但仅有40.1%认为自己有能力承担服务[19-21]。
2.2 物质保障不到位
我国当前心理卫生服务网络不完善，经费投入不足。调查显示，六至七成工作人员认为经费缺乏是开展活动最主要的困难之处，只有2%的社区每年用于心理健康服务的经费高于5000元[22-23]。此外，社区心理健康服务的实施也缺乏场所保障。蔡晓军[24]在赤峰市的调查显示，65%的居民认为提供心理健康服务需要专门场所。何华敏等[12]的调查显示，六至七成的重庆社区居民希望社区心理健康服务能得到各级领导重视，希望上级给予经费保障，提供专门的工作场地和设施。
2.3 心理宣教不普及
国外由于开展社区心理服务较早，大部分居民有接受心理健康教育的意愿，遇到问题会主动进行心理健康咨询，信任心理医生，愿意在他人帮助下提高心理健康水平。
尽管我国社区居民对心理健康服务的需求很大[25]，但现有社区心理健康服务的覆盖面却十分有限。从地域上看，城市心理健康服务的规模和力度高于农村，城乡差距显著。但即使是一二线城市也对这项工作的重要性认识不足[26]，社区在心理健康方面的宣传力度及规模还不够，只有很少一部分社区进行宣教活动，而农村地区则几乎成为盲区。有关社区心理健康服务工作现状的调查显示，尽管部分社区开展过心理健康宣传活动，但68.1%的社区没有建立专门的心理健康机构，46.2%的社区尚未开展过心理健康服务活动，剩下的社区在近5年内也只开展过1～2次心理健康服务活动。有关心理健康知晓率的调查结果显示，北京市社区居民了解心理健康的有87.7%，大连市有81.4%，赤峰市仅有54.7%[24]，知晓率最低的城市尚且不到50%[27]，91.0%的社区居民对健康的理解还停留在生物模式[22]。社区阅览室中有63%配备心理健康教育书籍，但主要集中在城镇社区，近一半的农村社区甚至没有社区阅览室。尤其在我国中西部农村地区，居民对社区心理健康的认识不到位，缺乏正确的心理健康服务观念，不愿接受心理健康指导，在意他人的目光，甚至将心理问题等同于精神病，以心理咨询为耻[28]。
2.4 服务形式不全面
国外社区心理健康服务模式相对成熟，如美国的社区心理健康机构强调以家庭为中心的服务模式，数量多、分布广、水平高，有效连接了家庭、社区与精神专科医院。如美国的社区关爱（communities that care，CTC）项目，由社区居民共同参与，充分利用社区、学校、家庭和个人的资源，促进居民和社区的健康发展。日本通过危机干预、劳动雇佣等方式帮助患者回归社会。英国采取将服务对象分类的方式，将服务对象分为儿童、青少年、成年人、老年人，针对不同人群提供不同心理咨询方法。而澳大利亚分类更为细致，除了以上四类，还有孕妇、新任妈妈、吸毒人员等特殊人群，根据个体特征采取不同的心理方法有效地进行完全个体化的心理健康服务，安排专人随访，直至患者痊愈，真正做到以人为本的原则。此外，法国的分区化服务模式，瑞典的郡议会与地方市政府共同负责的模式也有助于人们预防、治疗心理疾患。国外社区心理健康服务逐步转向了大范围的“正常人”的心理困惑，同时，国外心理健康服务的方式更专业，内容更多样，趋向成熟。 而我国社区心理健康服务尚不具备针对不同年龄阶段或特殊人群提供全方位、持续性的心理服务的能力[29]。目前我国社区心理健康服务的内容和形式还相对单一。一方面是大众心理健康的普及教育，但主要以布置宣传栏、板报、发放宣传手册或折页等形式为主，宣传教育的主题宽泛，这种单向的心理健康知识的传递难以保证完全契合社区居民个体的需求；另一方面，专注小范围人群的“异常心理”，采用一对一、面对面的心理咨询的形式解决其心理问题，但由于专业队伍有限又难以惠及更广泛的人群。此外，我国社区也没有建立针对不同年龄阶段人群的个性化的心理健康服务。以老年人为例，5943篇有关老年人心理健康的文献中，大部分都聚焦于老年人心理危机的影响因素和对策的探讨[30]，但对于如何为老年群体提供有效的心理健康服务却没有比较深入的研究。
2.5 服务效果不理想
国外心理健康服务的开展上至政府下达社区，在整个社会的支持下，以收到实效为目标，旨在解决社区居民现实生活中的心理问题，例如由丧偶、离婚、失业、疾病等各式各样的压力、刺激与挫折引发的心理问题[31]。国外社区通过心理咨询和心理教育教会人们如何应对压力，保持心理健康，另一方面，通过对强大刺激和重大挫折如偶然性的家庭成员死亡而导致的心理问题进行咨询和疏导，进行危机干预，尤其是对自杀的干预。
虽然据北方三市社区心理健康服务现状研究中显示，我国社区心理健康服务开展率为100%，但只有真正落到实处的服务，才能切实提高社区居民的心理健康水平。这一数字只能说明心理健康服务仅仅在形式上是存在的，而真正颇具实效的心理健康服务却寥寥无几，很少有居民真正能从中获得帮助。张曼华等[4]调查显示，虽然社区向居民提供心理健康服务，但绝大多数社区居民却不了解其功能，甚至有近七成居民在被问及所在社区有无开展心理健康服务时回答“没有”。张瑞凯等[23]的调查中，虽然社区开展了平均每月一两次的心理健康服务，但高达81.8%的被访者表示从来没有参加过，可见收效甚微。
3 我国社区心理健康服务的发展趋势
3.1 构建我国社区心理健康服务工作的三级预防模式
社区心理健康服务的目的不是治疗心理疾病，而是以预防为主，起到防微杜渐的作用，为居民营造身心健康的社区氛围。一般采用普遍性、选择性和针对性的三级预防模式。一级预防通过加强宣传，开展多种心理健康活动，创造良好的环境以预防心理问题的出现，是社区开展心理服务的重要内容；二级预防是进行心理健康调查，筛查出有可能在日后出现心理问题的高危人群并进行心理学干预，避免精神疾病的出现，如果已经出现精神疾病，应促使患者尽早入院检查，接受治疗；三级预防是针对心理疾病患者治疗康复的活动，如患者出院后，由专业人员进行定期检查、咨询，由于长期相处，人员对患者相对比较熟悉，并能通过其家庭以及社区其他成员的帮助加快患者恢复，尽快回归社会，创造无心理疾患的健康社区。
3.2 构建我国社区心理服务工作的专业队伍
社区心理工作队伍的素养是有效开展心理健康服务的有力保证，而人员的匮乏以及专业化的限制势必阻碍心理健康服务的发展，因此我国心理服务专业队伍建设亟待规范和加强。建立心理服务工作者培训机制，如在一些高校中增设该专业的课程，提供更多临床实习的机会[32]，提高心理健康服务人员的技能水平。政府应设定各级各类心理服务人员的准入标准，对社区心理服务人员定期开展系统培训。只有加强培训工作，提高工作人员的知识水平和服务能力，才能更好地开展社区心理健康服务工作，满足居民的需求。
3.3 构建我国社区心理服务工作的物质保障体系
物质保障是社区心理服务正常运作的基础。首先，开展社区心理服务需要提供专门的活动场所。根据社区心理健康服务的现状，开设心理咨询室是一种重要的服务方式，根据社区人群数量的多少，心理咨询室配备相应数量的心理咨询师和必要的心理测量、心理治疗工具，以保障心理咨询与心理治疗服务的顺利开展。其次，需要设备支持，如开通免费热线电话、咨询网站、心理服务信箱等。再次，需要保障稳定的资金流动。近年来由于心理疾患引发的异常行为越来越多，国家开始关注社区心理健康工作，并投入相应的人力、物力。但由于受到重生理轻心理、重治疗轻预防等传统观念的影响，在资金投入和支持力度上仍非常有限，因此大部分心理健康服务尚处于勉强维持正常运转的状态。
3.4 提供形式多样的心理健康服务
社区心理服务应根据居民的现实需求采取灵活多变的形式。如针对居民出现的心理危机，需要工作人员立即上门进行危机干预；针对某些存在心理问题隐患的居民个人或家庭，则可以组织心理工作人员进行家访活动；针对社区中比较常见的、具有共性的心理问题，则应提供集中服务，如举办心理健康宣传月活动、心理咨询服务活动和各种心理讲座等，并将此类活动固定下来，使其制度化、常态化。此外，心理健康服务的提供还应考虑居民个性化需求[33]，针对不同群体开展相应活动。以老年群体为例，人口老龄化已成为必然趋势，一系列的社会压力如退休、死亡、家庭问题给老年人的心理带来巨大的冲击，有话无人交流，遇到问题不知怎样应对，大部分的老年人都存在着不同程度的心理问题。因此，应建立心理医生定期寻访制，坚持每月到老人家里寻访一次，帮助老人化解心理上的矛盾和困惑。同时社区心理服务中心应举办相应活动，使老年人的生活更加充实、更有意义。当然由于年龄或身体健康等因素，老年人学习接受新事物会有一定的困难，在活动开始时应适当降低难度，不让他们感到费力无趣，使其保持学习和活动的兴趣，不断应对压力和挑战，坚持参与并愉快投入活动中，这样才能有较好的效果。
3.5 构建完善的评估机制
社区心理健康服务的制度设置、人员配备、物质保障以及服务形式等落实不到位是我国与国外社区心理服务存在较大差距的原因所在。如有制度规范却不遵照执行、有专业队伍却忙于各种行政事务、有物资投入却没有相应产出、有多样形式却如隔靴搔痒效果平平。因此，加强社区心理健康服务的效果评估势在必行。社区应定期对居民进行问卷调查，了解居民对心理健康服务的接受性和满意度，并为其建立心理健康档案，及时做出评价和总结，为进一步加强社区心理健康服务提供事实依据和数据支持。卫生主管部门也应加强对社区服务中心的监督管理，立法部门也应制订相应的地方性法规，使心理服务行为趋于规范化、标准化、科学化[34]。 近年来，随着城市化建设的推进和一系列社会保障制度的实施，社区心理健康状况也有了一定的改善。人们开始注重心理健康，并愿意参与到心理健康活动中去。我国应该在结合具体国情的前提下，向国外优秀社区学习，重视并支持社区心理健康工作，建立起符合我国国情的社区心理健康服务体系，满足居民日益增长的心理服务需求，为其提供方便、快捷、有效的心理健康服务，这对于促进居民的身心健康发展和社会的和谐稳定具有重要意义。
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（收稿日期：2015-06-09 本文编辑：程 铭）
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