国际化评审评鉴之路

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　　高学成：质量是根本
　　近年来，随着政府逐步简政放权，实行政事分开、管办分开以及放管结合，对公立医院的管理体制及运行机制产生了一定影响。面对这些变化，县级公立医院在质量与安全的管理上面临着新的挑战。
　　早在2014年，国家卫生计生委曾召开提升医疗质量的会议，提出应将医疗质量管理和考核纳入国家质量考评体系中。如何加强对医疗技术的管理、提高医务人员综合素质，以及建立良好的医院诚信体系等成为医疗机构目前应该重视的问题。
　　在机构设置上，医院应该建立医疗质量的管理部门，或者质量控制小组，进行院检和处理医疗差错。在文化建设上，医院也应将质量安全放在核心位置上，积极落实医疗质量安全的各项法规、制度、规范和标准，加强对医疗质量各环节要素的管理。医疗质量是医务人员在日常工作、医疗行为的实践中产生的医疗活动结果。医务人员应按照相应的标准、指南和规范，如同其他行业的从业者生产产品一样，为患者提供优质医疗服务。而医院，则是承担医疗质量安全的主体。
　　实现医疗质量持续改进的方式既有医院实行精细化、科学化的管理，实现三个转变，三个提高，也有改进医院的评价方法，即通过排名（包括科室、医院、论文甚至费用在内的各种排名）、大数据、云计算、移动医疗等，来提高医疗质量安全。
　　陈晓红：以评促改
　　当前，如何对医院进行评价主要存在两方面问题：一是医院管理者依据什么标准管理医院的质量和安全，二是如何依据这些标准来管理医院的质量和安全。
　　从国际医院管理者的经验看，国际通用的做法是定期进行评价，并以问题为导向进行持续改进。国外医院在质量与安全方面有严格的标准：美国、英国、德国、澳大利亚、日本，包括中国台湾在内，都会定期开展相关评价。例如众多院长所熟悉的JCI，就是国际医院质量认证标准的组织，每年都会召开以医疗质量和医疗安全为主题的大会。
　　想与国际接轨，就必须接受国际的标准，关注医疗质量和患者安全，关注员工的安全，以及引入第三方评价体系。医院的管理方式既不是运动式的，也不是活动式的，而是以标准系统性地管理医院。1989-1998年，我国一直在开展医院评审，但没有系统性的医院评审标准，直到2011年原国家卫生部印发了《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，被视为与国际接轨的系统性的管理医院的标杆。其中包括三级综合医院妇产科、儿科、心血管科、精神科、肿瘤科、眼科，以及二级综合医院的评价标准和实施细则。有了系统的医院评审依据，国家会提示医院管理者们如何管，管到什么程度，什么是管好了。
　　如何依据这一标准管理医疗质量和患者安全是医院管理者当前需要考虑的问题。在2011版的标准中含有四方面内容：书面评价（现在被称为“自评”）、医院信息统计评价、现场评价和社会评价。医院院长们现在要做的就是要找到自家医院距离此标准有多远，改进的空间有多大。
　　特别要指出的是，以问题为导向可以促进医疗质量和患者安全的全面改进――发现问题、分析问题并从管理系统上解决问题。如发现护士不会操作除颤仪，但这可能并非护士本身的问题，管理者需要不断地“剥洋葱”，找到最内在的问题到底是护理部的管理漏洞，是对护士的培训不到位，还是配置护士的数量不足等等。
　　另外，陈晓红认为落实临床路径，能够以评促改、以评促建。除了临床路径，医院管理者还可以通过学习和应用管理工具持续改进医疗质量，提升患者安全水平。管理工具让医院管理由经验管理走向科学管理。在国家卫生计生委的标准中，医院和职能部门的领导要求掌握1～2项管理工具。这样，对医务人员和职工的管理就由点名批评、扣发奖金，转变为有工具支持下的制度管理，再加上PDCA，才能促进管理水平不断进步。
　　陈秀珠：以评促进
　　目前，在国内医院的评审是主管机关要求的，对医院管理者来说是不得不做、非做不可。然而这些评审，包括管控、病案、检验、放射、药剂，乃至一些比赛评选，给医院管理者造成了一定压力。但是调研发现，有些医院的管理者已经开始不受限于卫生主管部门的评审要求，而是希望通过外部的评鉴来激励医院内部的质量持续提升，并主动挑战国际评审。其中，JCI是在国内广受认同和接受申报医院最多的国际评审。
　　医院管理者如何以JCI的标准作为医院建立安全文化的战略，可以分为五大项。第一要有领导力：JCI第五版第四条特别提到，院领导层必须要能够计划、发展和落实改善质量和患者安全的计划。第二是标准化：建立患者安全文化，须让医院内医疗行为和医疗活动达到标准化，包括高层管理者、部门主管、临床部门主管在内，都应该落实临床指引或者说临床路径，并根据临床规范来引导临床治疗和照护。第三是定指标：如何选定衡量指标？最重要的是注重指标的系统性和整合性，不应由各部门自己监测。举例而言，抗生素使用率，到底是由药房监测还是由感染科监测，抑或两者协同，这就是整合的概念。JCI第四版曾特别提出，监测指标既可以有临床指标，也可以有管理指标，还可以有与国际患者安全目标相关的指标。而JCI第五版则特别提出监测指标要层级化，循序渐进、由上而下，能够兼具引导性和目标性。第四是团队合作：JCI第五版特别强调，医院要设计和实施相应的程序来确保医疗服务的连续性和医务人员之间的协调。第五是透明：JCI第五版要求医院须有一个好的通报（报告）系统，鼓励参评医院向JCI总部直接报告。在质量改进和患者安全这一环节提到，医院应建立一个能够发现不良反应事件或死亡风险的预警机制。
　　于东祥：以评促建
　　参加国际认证能够持续改善医疗质量，提升患者安全。2014年底天津宁河县医院通过了美国HIMSS电子病历成熟度的评价，是全国第三家达到HIMSS6的医院。与国内其他评价标准相比，HIMSS6在强调闭环管理方面的要求更加严格。
　　众所周知，在医院管理中，“瑞士奶酪”理论解释了在各层级均尽到责任的情况下，只需一个层级堵住漏洞，就可能避免一次严重医疗事故的意义所在。在资源配置上，天津宁河县医院除建立突发事件的应急处置机制，还连续11年开通24小时绿色通道。另外，医院健全管理体系。以急救培训为例，急救人员每年内训一次，三年外训一次，培训人员涵盖急救相关的所有医护和工作人员。针对危重患者和治疗效果不佳的患者，医院建立了早期复苏的小组流程机制，患者家属和其他医护人员都可以启动急救程序。该程序可分析患者生命体征状况和发病原因，能够及时抢救患者，同时也可统计病死率，有效降低非预期死亡风险。在后勤管理方面，医院对消防等方面也通过评审达到国际标准。 　　郭廷建：评建结合
　　有一种观点认为，医院的管理模式取决于一院之长，但在全国最早通过JCI评审的县级公立医院苍南县人民医院却并非如此。在管理上，医院各项工作由院委员会召集各部门、各专家组讨论决定。所以，管理的主动权在分管各部门工作的副院长手中。在苍南县人民医院，是用制度而不是经验来管理医院。
　　在医院的组织架构中，共设有16个委员会，其中最核心的是医院质量与安全管理委员会。该委员会主任由院长担任，所有委员会全部围绕医院质量与安全管理委员会工作，每个季度必须要向后者报告，而后者也须向主管领导汇报。每半年汇总信息，全年汇报一次。如涉及到患者安全和医疗质量的重大问题，各委员会要上报到医院质量与安全委员会。
　　除成立医院质量安全委员会外，医院还设置了质量监测的指标。监测指标总共分为两级，56个院级和68多个科级。每个监测的指标都与科室、医生和职工的绩效挂钩。在监测指标的评估下，科主任能清晰地发现、了解科室内部不足和可能的风险，并随时进行改进。
　　医院充分利用评审制度来提升急救患者的生存率。以休克预警系统为例，在国际标准中，文献要求休克预警系统要包括6种情况窗，但医院在通过JCI认证后，预警系统由6种早期休克预警情况窗完善到8种，此举有效降低了患者重症监护室外的死亡率。
　　吴美雯：评审是刚需
　　台湾公立医院早期的发展模式、管理状态与现在内地公立医院的发展现状非常相似，主要表现在政府为保障民众的就医权利，通常会利用政策支持、财政补助等方式来保证公立医院的发展。所以台湾公立医院早期的发展基本呈快速上升趋势，门诊量、住院量暴增。然而从10年前开始，台湾公立医院的这种趋势代之以快速下降，目前公立医院数量在台湾所有医院占比不到50%。
　　公立医院数量剧减主要源于政策放开后，国家对公立医院不再给予像以往一样强大的支持，相反开始通过各类政策鼓励民营资本办医。而民营资本在筹组医院后，一般会采用经营公司的方式经营医院，最终实现与公立医院的竞争。在愈加激烈的竞争环境下，当政府不再充当扶持者的角色时，许多效率较低下、管理无序的公立医院不得不面临倒闭的现实。
　　反观现在内地公立医院的发展现况，从一些沿海的城市来看，随着政策的逐步放开，越来越多的社会资本开始进入到医疗市场。此时，政府的立场很清楚――适者生存，故而医院要想走在医疗行业的前沿，至少需提前5年做准备，并开始考虑医院管理规划、各类保险制度等，才能为医院与管理者自身带来一定优势。
　　以台湾彰化基督教医院为例，彰化基督教医院有一句话叫做“三流医院”的路。这所谓的“三流医院”与内地不一样，这三流是指流血、流汗再加上流泪。因为医院要挑战国际医院评审的制度。
　　彰化基督教医院挑战国际医院评审制度，主要有两方面原因。首先，彰化基督教医院能够从一家教会资助的乡下（相当于内地县级）医院，逐渐发展到拥有7000多个员工、上千张床位的大医院，主要动力来自于医院将评鉴当作医疗质量促进的手段，以保证医院能够持续的发展。医院强制要求医护人员能够站在医院的立场上，不仅将本职工作做好，还需不惧严苛的国际医院评审制度的挑战，随时做好准备。
　　其次，医院在大规模扩张时，通常会出现人才配备跟不上医院发展的问题，导致医院管理者无法选拨优秀管理人才。在评审之路，医院管理者可以通过评审体系中成熟的规章制度，让医院管理者能够系统地评估、磨练和发现优秀的管理人才，使其与医院共同发展。
　　经过评审认证以后，医院管理层能够清楚地了解安全文化从何做起，基层员工怎么做，以及如何建立包括领导管理框架、制定年度计划等在内的整套体系，从而选择优先要做的工作启动改进。在追求医疗质量与患者安全持续改善的过程中，还需考虑资金问题，因为质量改进与医院资金预算关系密切。
　　彰化基督教医院的经验表明，医疗质量的改善方式是依靠外部评鉴来促进自我质量的持续提升。通过教学、研究、临床试验、医疗质量、服务质量、医院评鉴、单病种评审各等各类国际评审，能够提醒医院员工保持良好质量安全观，并在国际评审标准委员会的督促下，运用最新的科学证据帮助其达到新的目标。
　　医院的质量改善与患者安全，不仅有管理层的责任，更需要从执行层，包括一线医护人员乃至患者都参与其中才能构成完整的质量观念。提升医疗质量和患者安全是永无止境的，这要求医院不断地进行改进与完善，才能为患者提供更好的服务。
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