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县级公立医院改革的困境与机遇

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  5月8日,国务院发布了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号)(以下简称“33号文”),提出2015年在全国所有县(市)的县级公立医院破除以药补医,以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点,全面推开县级公立医院综合改革。
中国论文网 /6/view-11754243.htm
  县级公立医院改革始于2012年,当年国务院办公厅发布《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》,要求各地进行试点,此后相关部门确定了311个县(市)作为县级公立医院改革试点县。2014年3月五部委下发《关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》,要求扩大试点范围,4月,涉及700个县的第二批改革试点名单公布,全国共有1011个县参与改革试点,覆盖全国50%以上的县。然而,此轮改革则覆盖全国。
  33号文指出,县级公立医院综合改革仍是一项长期艰巨的任务,破除以药补医成果尚需巩固,管理体制和人事薪酬制度改革有待深化,医疗服务能力有待提高,改革的综合性和联动性有待增强,需要以问题为导向,进一步细化完善政策措施,持续拓展深化改革。
  国务院高阶位出台的33号文能否以问题为导向?能否持续拓展深化改革?记者采访的多位专家、院长表示,33号文并无新意,都是老生常谈。“33号文提到的,地方早就在做,能改革的都在改革,改革不了的基本停在原地,可以说阻力都来自政府,不改政府,发多少文都没用。”江苏一位不愿具名的县医院院长如是对《中国医院院长》说。
  中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南认为,33号文是围绕县级公立医院补偿机制和价格改革展开的。“医疗服务价格改革、医务人员薪酬改革、医保支付方式改革等都和取消药品加成以后的补偿机制紧密联系。”
  破除以药养医:医院如何生存
  33号文共有6处提到“以药补医”,可见破除以药补医仍是县级公立医院改革的主要内容。国家卫生计生委援引中国人民大学医改研究中心主任王虎峰的观点认为,“破除以药补医是医改的核心问题,由来已久,不能回避和等待。这个问题不解决,改革就难以取得效果。”
  文件指出,2015年所有县级公立医院推进医药分开,医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入,通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助,以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。
  目前,取消药品加成的试点县多是以“811”的比例补偿医院,即80%通过医院医疗技术的改革,调整收费结构进行补偿,10%由省、市、县三级政府补偿,另有10%通过医院加强管理自我消化。
  然而多地面临的问题是,医疗服务价格调整幅度有限,政府补助也不到位。“15%的药品加成是一个很大的缺口,光靠政府增加投入是不够的,而且经济不好的县,财政比较困难,很难落实对医院的补助,而医疗服务价格调整也无法做到一步到位,因此县医院发展将面临更大的压力。”蔡江南对《中国医院院长》分析道。
  2014年3月,国家卫生计生委发布的《县级公立医院综合改革试点评估报告》显示,截至2013年6月,在311个试点县级医院中,因取消药品加成而减少的收入共计45.09亿元,其中通过医疗服务价格调整补偿24.22亿元,占53.70%;通过加大财政投入补偿8.92亿元,占19.78%;尚有缺口11.96亿,占26.52%。这部分缺口若由医院自行消化,不难想象经营压力之大。
  33号文要求各省制订具体的补偿办法,明确分担比例。中央财政给予补助,地方财政要调整支出结构,加大投入,增加的政府投入要纳入财政预算。
  高州市人民医院院长王茂生向《中国医院院长》抱怨,顶层设计是好的,但很难落实,医院没有办法,都是政府说了算。“比如政府提出医保联网异地结算,医院举双手赞成。可是等医院先把异地患者的钱垫付了,各地医保部门却拖着不把医保资金打过来,长期下去就把医院拖垮了。”
  在调整医疗服务价格方面,33号文表示,“降低大型医用设备检查治疗、检验价格,合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格,特别是诊疗、手术、护理等服务项目价格”。吸取重庆调价风波的经验教训,文件提出要“建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。价格调整政策与医保支付政策相互衔接。根据需要可将价格调整权限下放到县(市),省级相关部门要加强指导。”
  “现在已经到了价格改革的重要关口。发改委药品价格放开以后,下一步医疗服务价格改革也将推出,为建立新的补偿机制铺平道路。”蔡江南说:“县级医院的管理能力和水平会是一个短板。因为改革是系统的改革,不光是医疗服务价格的改革,还有药价改革、人事薪酬改革、医保支付改革等,联合起来的配套改革对管理者的经验和能力是一个考验。”
  事实上,33号文已明确表示,县级公立医院改革将“更加注重改革的系统性、整体性和协同性,统筹推进医疗、医保、医药改革”。
  人事薪酬改革:如何留住人才
  在人事薪酬改革方面,33号文从完善编制管理办法、改革人事制度、合理确定医务人员薪酬水平、完善医务人员评价制度等方面进行了部署。文件指出,“要逐步实行编制备案制,建立动态调整机制。在岗位聘用、收入分配、职称评定等方面,对编制内外人员统筹考虑,按照国家规定推进养老保险制度改革”。事实上,编制备案制早已写入地方医改文件。江苏省医院协会会长唐维新表示,淡化编制是一个趋势,最近10年,江苏省大多数医院新招硕士以下医生及所有护理人员和后勤人员都是社会化管理,医院人员总数的2/3是没有编制的。而作为院长的王茂生则给出了不同看法,“要改就应该彻底改,不能一半给一半不给。政府既然不投入,还控制编制干嘛?”
  淡化编制后,“全面推行聘用制度、岗位管理制度和公开招聘制度”成为新趋势。33号文表示,医院要“变固定用人为合同用人,变身份管理为岗位管理”。“条件具备的地方新进人员可由医院根据有关规定和核定的人员总量公开招聘”。蔡江南表示,“目前,医院的用人自主权是非常不充分的,公开招聘是对限制的松动。国家不给编制,医院也可以招聘人员,并且让其享受和编制内一样的职称和待遇。这对解决县级医院人才困境有好处。”   33号文指出,国家有关部门要加快研究制定符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案。王茂生表示,高州市人民医院很早就制定了绩效工资制度,做到了收入分配重点向临床和公共卫生一线、业务骨干、关键岗位和有突出贡献的人员倾斜。“没有这个机制是留不住人的,我们的激励机制是按岗位把人员分成三大类九等份,一线拿最大头,后勤最低,有岗位津贴和风险津贴,ICU的护士津贴肯定比其他护士高。”
  “薪酬制度改革面临两个问题。”唐维新对《中国医院院长》分析道,“一个是薪酬总额。新加坡、台湾地区、日本等地医务人员费用支出占医院总支出的比例在60%?70%,目前中国大陆这一数字维持在25%?30%,将来或许可以达到40%甚至45%,但不可能达到新加坡的水平,哪有那么多钱啊?另一个是分配的问题,医务人员有尊严的工资少得可怜,实际待遇却不低。现在的问题不是收入少,而是拿的没有尊严。要打破这种局面,困难重重。”
  唐维新表示,薪酬改革必须解决这两个问题,提高医务人员薪酬总额,然后从制度、法律上杜绝医生收红包和回扣。而王茂生担心的是,在多点执业已经推开和医务人员日趋社会化管理的大背景下,很多医生会流到民营医院,因为民营医院能提供更好的工作环境和更高的收入。这对人才缺乏的县级医院来说无疑是火上浇油。
  国家卫生计生委宣传司司长毛群安在今年年初的新闻发布会上表示,“符合医药行业特点的薪酬制度改革方案将于今年发布,医生工资将会提高。”而在33号文“重点任务分工及进度安排表”中,“制订公立医院薪酬制度改革试点方案,并选择部分地区或医院开展试点”的时间是2015-2016年持续推进,由此推测,薪酬改革方案或将不会在今年推出。
  管理体制改革:医院自主权难落地
  33号文提出,各县(市)可组建由政府有关部门、部分人大代表和政协委员,以及其他利益相关方组成的县级公立医院管理委员会,履行政府办医职能,负责医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、院长选聘、运行监管等。县级公立医院执行县级公立医院管理委员会等政府办医机构的决策,具有人事管理权、副职推荐权、绩效工资内部分配权、年度预算执行权等经营管理自主权。
  蔡江南表示,公立医院管理委员会是管办分离的一种形式,一直在提,这次比较明确地提出来,是好的方向。而在唐维新看来,形式并不重要。“随着形势的发展还会创造出很多途径,无论是体制内还是体制外,无论是医管局还是管委会,都不是问题的关键。”唐维新说:“问题的实质是怎么划分政府和院长的责权。管办分开是为了界定医院管理者和举办者的职能,现在政府的规划、监管没有做好,院长的职能更加混乱,院长无形中被逼接受了政府的职能,而放松了对医院的管理。这个问题解决不了,成立什么委员会都没用。”
  “真正意义上管办分开是把人、财、物的权力下放到医院,院长产生机制是通过董事会或理事会而不是简单行政任命,这样医院会有充分的自主权,管委会任命的院长还会受制于行政体系,这不是真正的自主权。”蔡江南说。文件还指出,要落实县级公立医院独立法人地位和经营管理自主权。推进县级公立医院去行政化,逐步取消医院的行政级别。
  33号文还提出要以公益性质和运行绩效为核心,突出功能定位、公益性职责履行、合理用药、费用控制、运行效率和社会满意度等考核指标,开展县级公立医院绩效考核。引入第三方评估,提升考核的客观公正性。强化院长年度和任期目标管理,建立问责机制,严禁将院长收入与医院的经济收入直接挂钩。
  此外,医保支付制度改革也被放到了很重要的地位。33号文明确,2015年底前,医保支付方式改革要覆盖县域内所有公立医院,覆盖30%以上的县级公立医院出院病例数。到2017年,全面实行以按病种付费为主,按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。总结推广医保支付方式改革经验的文件将在今年6月前出台。蔡江南对医保支付制度改革能不能在县级医院推开持有怀疑态度。“我没有听说哪个县的医保支付做得好,如果只是简单的总额预付会比较简单,但按病种支付很难,对临床路径有比较高的要求,县级医院有没有能力完成,很值得怀疑。”
  王茂生也认同这项改革的难度。“医保给到医院的额度缺口比较大,往往到每年最后一个月医院都要自己掏腰包,因此一些医院的大医生到那时都放假旅游去了。”唐维新认为,改革思路是好的,但前提是要有支付能力。支付制度改革会降低结构性费用,但医保总费用一定会增加,医保盘子那么大,改革怎么进行?结构性费用下降会促使医院节省费用,但这是一个循序渐进的过程,不可能很快实现。
  在县域医疗资源规划上,33号文延续了之前的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》,要求每个县(市)要办好1?2所县级公立医院。在此基础上,鼓励采取迁建、整合、转型等多种途径将其他公立医院改造为基层医疗卫生机构、专科医院、老年护理和康复等机构,也可探索公立医院改制重组。
  在王茂生看来,要所有县都做到大病不出县非常困难,那需要很多资源,政府承受不起。目前是政府泛泛的支持,所有县级医院跟大医院签署帮扶协议,很难从根本上提升能力。他认为,可行的做法是每个省先扶持3家标杆县医院,全国做到100家,积累足够的经验后再推广到500家。“医改再怎么失败也有这100家医院顶着,不会有大问题。”王茂生说。

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