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延大附院:不以床位取胜

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  2012年,延边大学附属医院(又名“延大附院”)院长兼党委书记金哲虎在接受《中国医院院长》采访时,曾说“医院在短期内无扩张计划”。彼时,延大附院实际开放床位1000张,预计2013年急诊外科楼投入使用后医院总床位保持在1100张。而时隔3年之后,如今编制床位1500张的延大附院,却只开放1050张。
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  过去,三甲医院院长聚集开会时,唯独金哲虎因其执掌的延大附院床位数低于千张而感到脸上有些挂不住,“800张床位,说起来真不好意思。”金哲虎萌生过扩张的念头,但是最终他抵挡住了诱惑。
  对于医院是否有必要扩张,金哲虎算了一笔经济账:患者最有价值的诊疗大多发生在住院前几天,一半以上的医疗费也是花在这几天。如果医院的平均住院日从12天降为8天,原来的两个住院周期便会变为3个,医生的工作负担和患者的经济负担都不会增加,但医院的收入却将得到显著提升。
  随着患者的不断增加,医院投放的任何一笔钱都需要慎重。延大附院重新开启了一种绩效,调动了医务人员的积极性。院长金哲虎在不同场合强调,“十年来我们为什么没有扩建?我们面临困境,然后进行了管理创新。”于是,延大附院在国内较早地实行了“全院一张床”模式的绩效考核和奖金分配机制。
  盘活医疗资源
  任何一家医院的运营都离不开资源,每家医院都在进行着资源管理,但是,由于管理意识薄弱、管理体系不健全、管理方法落后等因素,造成了医疗资源浪费现象严重。如何运用现代运营方法,使医院资源配置最大化,做到低成本、高效率的运营,促进医院良性健康的发展?
  在金哲虎看来,医院不可盲目扩张规模,而应在适度规模的前提下,进行内涵建设。扩张床位是发展,但提高管理水平,提高工作效率,提升服务质量,更是一种发展,而且是更良性的发展。
  固定床位管理模式的弊端显而易见。床位短缺和浪费相当严重,有的科室加床,有的科床位闲得要命。加床并不能从根本上解决患者住院难问题,反而会出现护理安全隐患。传统的医护不分家也未体现护理学科的独立性。“而‘全院一张床’就可以解决患者住院难、加床出现护理安全隐患问题,也能体现出护理学科的独立性。”金哲虎说。
  为了应对全院床位统一调配管理,医院成立了床位调配中心,该中心对全院床位统一调配,一天24小时,患者均可办理入院手续,并保证急诊和手术预约患者优先入院。在征得患者同意后,跨病区收治便可执行,收治后即通知经治医生和护理病区。床位调配遵循专业相近、最近收治、相对集中的原则。
  此外,医院还设立了独立运行的护理病区。每个楼层均设护理秘书、院陪检及护送人员,并成立护理陪检队,随时完成各种急检标本及结果报告单的送检任务,同时完成全院住院患者各项检查的预约、陪同检查等。
  在吉林省率先实现“全院一张床”模式之后,延大附院床位不再受科室限制,床位不再是医生的资源。实行护理病区后,由护理单元管理床位,并对跨科收治患者进行严格要求,只要有空床就收治患者。目前病区床位面向全院开放,一举打破了一个护理团队对应一个专业学科的传统模式。金哲虎把其称为“机场式”管理模式,护理疗区犹如是机场,任何一架飞机(医疗科室)都可以降落在这个平台上。
  这种模式带来了一系列的挑战和变革。传统的收住模式被更新,患者入住由床位调配部统一安排、调配。同一病房可以有不同专科疾病的患者,确保各病区床位得到有效利用,解决了各病区床位空挤不一的现象。
  在此情形下,病房管理模式发生了变化,科主任从此不直接参与病房的管理,主要精力用于抓业务,提高医疗质量,保障医疗安全;医生只拥有患者,不拥有固定(机场模式)床位,实行“医生跟着患者走”的诊疗模式,收入汇集到该医生及相关科室。新模式对医疗服务质量也提出了更高要求:同一医生主管的患者可能分散在不同疗区,这必须要求医生多巡查病房,多作记录,及时了解病情变化,多与患者沟通,改善服务质量,增强责任感。
  护理工作也发生了变化,每位护士可能同时与不同专科的医生合作,也可能同时要与不同专科医生联系,这对护士的观察能力、独立解决问题的能力及协调能力提出了更高的要求。由于同一病房可以有不同专科疾病的患者,护士按护理程序为每一位患者提供具有个性化的护理,每位护士就必须具有扎实的专科护理及全科护理的功底。
  医护分开管理
  “全院一张床”模式对护理工作提出很高的要求。“如今,有多少医院能说护理是独立的?”金哲虎坚持认为,护理工作必须是一个独立的体系。最直观的体现就是护士长的任命跟任何科主任没有关系。为了适应“全院一张床”管理,针对护理工作,医院进行了大量的改革。
  金哲虎表示,医院用了两年的时间进行思想大讨论,最后决定医护完全分开。为此,延大附院建立了一个垂直的护理管理组织体系。在该体系下,护理副院长领导护理部对护士长及护理单元的工作实行全面管理,科护士长协助护理部主任开展工作, 护士长对本护理单元的工作全面负责。为了做到绩效上的医护分开,该院将每个护理单元作为独立的经济核算单位,将护理三级管理落到实处,实现责、权、利的统一。
  在医疗科室绩效考核上,以门诊量、住院量、手术量等为评价指标的工作量考核,以病历质量、医疗安全、治愈好转率等为评价指标的工作质量考核,及以患者服务、医德医风为评价指标的医疗服务考核为主要内容。护理单元绩效考核则以重特级护理量、病床使用率、床周转率等为评价指标的工作效率考核,以护理质量、院内感染为评价指标的工作质量考核,及以患者服务、医德医风为评价指标的医疗服务考核组成。医生、护士的考核完全错位和互补。
  在医护收支核算上,医生按所在科室核算,护士按所在护理单元核算,医技科室按科室核算。每个医生的业务收入(分门诊、病房)全部按医生名下归集并按科室汇总,同时应显示患者所在的护理单元,并按规定进行医、护、医技之间的收入分配。护理单元绩效考核,护士个人奖金按岗位、班次、绩效进行分配,床使用率超过105%时取消奖金收入(图1)。
  “某个科室由于没有达到一定效益,医生可能一分钱奖金没有,但护理可以拿到完全的奖励。这样从形式到管理完全实现了护理独立,护理认为自己不再依附于医生。”金哲虎说,护理垂直管理发挥了护理管理的独立性和自主性,提高了护理人员主动服务的意识,增强了护理服务能力,提高了护理管理水平,促进了护理事业的发展。
  与此同时,延大附院还增加了全科护理,用五年时间把所有护士培训一遍。金哲虎称,可能有很多人担心,跨区会不会引起纠纷,有没有质量隐患。五年来,医院已经收治跨科住院的患者十几万人次,没有发生一起投诉,也没有一起因为跨区治疗的不安全事件。
  在“全院一张床”管理模式的推动下,金哲虎的设想实现了。延大附院的平均住院日已由2008年初的12天降到现在的8.3天。在床位数及人员没有明显增加的情况下,2014年的出院患者较2008年相比增长75%,手术例数增长84%,药品占业务收人比例仅39%。

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