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沈总合理用药模式全解析

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  2015年2月,全国合理用药工作现场会在辽宁沈阳军区总医院召开。自2008年,沈阳军区总医院即全面探索临床用药管控模式,合理用药水平逐年提高。住院患者药占比从2008年的45%降至2014年的26.6%,抗菌药占比从33%降至11.83%,抗菌药使用强度从56.3DDD降至35.72DDD(国家卫生部标准不高于40DDD),是全国药占比最低的医院之一。
中国论文网 /6/view-11754256.htm
  沈阳军区总医院负责人总结不合理用药的危害主要有四个方面:一是危及医疗安全,对患者造成药源性损害,引发新的疾病;二是影响医疗质量,导致延误治疗时机或治疗失败;三是浪费卫生资源,加重社会和患者经济负担;四是损害行业形象,败坏医德医风。
  为了维护患者的生命健康和经济利益,推动医院质量内涵建设向深度发展,2008年以来,沈阳军区总医院全面贯彻落实“安全、有效、经济、适当”的合理用药指导原则,在行业内趟出一条促进合理用药的新路。
  净化临床用药“利益环境”
  药品供应厂商宣传促销、公关促销对医疗机构合理用药构成严重干扰,是造成当前“劣药驱逐良药”恶性趋势的利益根源。
  在这样的共识基础上,医院严格落实《基本药物制度》和“一品两规”制度,严把药品引进程序和标准,围绕药厂规模、主渠道供应、配送能力、业内口碑等8个方面制定《供应商量化评定标准细则》,及时淘汰“皮包公司”、“二道贩子”、信誉度低的供应商,以及安全性差、性价比低的劣药、暴利药。
  据该院药剂科主任史国兵介绍,医院六年不开新户,主渠道供应商由116家减少到18家,药品品规由1850种减少到1322种,并与每家供应商法人签订《绿色供应协议》,要求药商必须无条件遵守“不向医院任何人提供药品回扣或提成、不提供任何违规商业赞助、不在临床科室进行产品推销”等8项承诺,遇有违规行为视情节采取惩罚性“免费赠药”“延迟回款”“再次议价”“直接出局”等措施,有效杜绝了行业恶性竞争。同时,医院将药品商品名略去,采用通用名,避免了医生开处方“看厂家不看疗效”的问题,从源头上铲除了少部分恶性促销药品的生存土壤。
  目前,各药商以推销药品为目的的各类学术会、产品推介会、邀请患者及家属参加的讲座班在该院全面取缔,很多安全有效的廉价药品又重回处方单,比如头孢唑啉等廉价药应用比例较2007年提高10倍。
  “五师”团队服务临床
  据该院负责人介绍,从2010年开始,医院成立了“医院健康服务管理委员会”,开展以“五师查房”(即医师、护师、药师、心理师、营养师)为内容的多学科协作,强调依靠团队力量维护患者健康。
  临床药师作为“药学参谋”全面参与医嘱审核、配伍禁忌筛查、不良反应监测、个体化用药调整等临床药物治疗过程,与临床医师共同进行药物治疗方案设计、实施与监护。
  目前,医院编配专职临床药师22人,加之所带教的临床药学专业博士、硕士研究生、进修生共计70人,属国内规模最大的临床药师团队。该团队每天下科室进行药学查房、对临床一线用药处方和医嘱进行网上审核点评,对个体不合理用药行为及时干预、反馈;每周参与院长查房对科室合理用药情况进行现场点评,并在临床科室组织合理用药小课堂普及药学知识;每月与临床科室主任一起分析科室合理用药形势,重点检查总费用高、超支金额高、药品比例高的病例,对存在不合理用药现象的,将整改意见下发科室,经科室确认后按照有关规定进行处罚。目前,临床药师已经成为该医院治疗团队中不可或缺的一员,发挥着“药学参谋的作用”。
  神经内科主任陈会生向《中国医院院长》介绍说:“我科是开药大户,以往很多医生对药师管临床有抵触情绪,特别是开的处方被药师干预甚至挨罚的时候面子上有些过不去。但随着药品不良事件、医疗纠纷、医疗投诉的减少,大家越来越认识到药师把关不仅维护了患者的健康权益也降低了医生的从业风险,特别是急危重症病例医生越来越离不开药学监护服务了”。
  据该院临床药师任天舒介绍,药师服务临床不仅纠正了部分医生行医习惯,也改变着患者的用药观念。当前,很多患者误信广告求新药、以价论效求贵药、盲目崇外求洋药,当医院给他们开一些十几元甚至几元的廉价药时,一些患者还“无法接受”,点名要贵药、新药。经过临床药师药学服务的介入,让患者对药效、疗程、剂量、禁忌的了解明明白白,少花“冤枉钱”,少受“副作用”。比如,对病情较轻的脑梗塞患者该院只开具几元钱的维脑路通、胞磷胆碱等,一次药费仅十几元,被患者称为“百姓价位的星级医院”。
  而“五师查房”中涉及的心理师、营养师,从人力资源角度是如何保证的呢?医院宣传部门负责人向《中国医院院长》介绍,自2010年倡导大力推进“合理用药”,提高医疗服务质量以来,医院出台了系列政策鼓励护理人员报考营养师、心理咨询师等职业培训,拿到资质证、执业证的培训费用由医院全额承担,表现优秀的通过多种方式给予表彰奖励。在提高护理人员综合素质的同时,医院也打造了一支功能日渐齐备的“合理用药”保障团队。
  “相关工作向前推进的同时,我们的保障团队已不限于‘五师’,结合特殊病种,还有新的专业人员参与其中。”这位负责人补充说道。
  有效控制“中性”不合理用药
  据医院药剂科主任史国兵介绍,在临床实践中,以“安全、有效、经济、适当”的标准来衡量用药是否合理有时难以界定,如营养药、中药制剂等辅助治疗药物属于可用可不用的,“适当”的标准难以确定,这类不合理用药称之为“中性”不合理用药。对于这种情况,很难用“处方点评”等质量讲评的方式来评价或者处罚。为此,他们自行研发了《临床合理用药监控系统》软件平台,数字化智能监管此类不合理用药行为,在国内尚属首家。
  据该套系统的设计者韦平介绍,系统能够实现任意“时间段+药品+处方+患者”组合统计,及时分析发现某个时间段药品异常消耗方向和强度变化,尤其关注“三素一汤”(抗生素、维生素、激素、中药注射液)消耗突增和方向异常集中情况,具体到科室、到病例、到医生,通过综合数据累计分析,“大处方”、“过度药物治疗”以及背后可能的商业贿赂行为一目了然。   医院药剂科药师张敬一负责综合统计考量全院合理用药情况,每月只需通过该套系统统计“三个少部分”,即少部分消耗金额“异常高”的药品,少部分平均单床单日药费“异常高”的医师和少部分平均日床药费“异常高”的患者,就可以量化纠偏全院科室不合理用药行为。在真实的数据面前,没有一个违规科室和医生不认罚的。一些营养药、抗生素类药、免疫增强剂等用量明显减少。
  据医院政委杨光辉介绍,医院大力推行临床合理用药管控模式的7年多来,院党委顶住了来自方方面面的压力和质疑,一以贯之地坚持下来并取得了实实在在的成效,不仅赢得了院内医护人员的理解支持,也赢得了业内同行的认可和赞许。2012年沈阳军区总院获得国家卫生部批准的东北地区唯一一家“临床药师师资培训基地”资格。
  总结合理用药取得的成效,医院、患者、医保三方受益。
  医院方面:一是药品经济效益大幅提高。通过合理用药超支情况明显减少,药品经济月净收益达到400万左右,有效补贴了军人患者开支。按规定,住院患者医保超支由各医院自行承担,所谓的“大处方”效益基本上被药商和医生个人所得,医院实际成了“大处方”的主要买单方。二是医疗纠纷大幅减少。医疗纠纷及投诉6年下降了30%以上,涉及药品使用的医疗纠纷为“零”。三是医院综合医疗水平显著提高。切断“以药养医”灰色链条,使医护人员把主要精力用在顶尖医疗技术专研和先进服务理念提升上,7年来医院毛收入翻了3倍,成为享誉东北三省的名院、强院。
  患者方面:一是“能口服不肌注,能肌注不静滴,能单一用药的不联合用药,能用窄谱的不用广谱”的用药规则已在该院患者就医中得到很好落实,患者用药的副作用和风险大幅降低。二是假药、劣质药在医院基本杜绝。三是患者经济负担减少。住院患者“单床单日药费”逐年下降,2014年底为554元,患者个人负担费用较2006年平均下降1120元,下降幅度达13.2%。
  医保方面:医保患者人均总住院费用下降近2000元,其中药费下降1150元;医保统筹支付金额人均下降900元,该院一年为医保节省开支4000余万元。
  面对国内医院专职临床药师极度缺乏、临床药学服务严重滞后的困境,沈阳军区总医院药师与医师共管临床的做法,不断拓宽临床药学服务内涵,努力实现患者健康利益最大化和药源性损害与成本最小化。而数字化动态监管,在医院看来,便于从宏观上综合分析掌控临床合理用药情况,对科室、医师甚至病例进行实时量化纠偏,精准程度高,建议在各级医疗机构全面普及推广。
  当前国内医院不合理用药形势相当严峻,已成为引爆医疗行业诚信危机、引发群体性事件的潜在导火索。尤其“以药养医”行业顽疾不是单纯依靠“医药分离”能够根本破除的,很大程度上取决于合理用药问题的规范程度和执行力度,沈阳军区总医院合理用药管控模式值得推广借鉴。

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