CO2楔入肝静脉造影在肝硬化急性上消化道出血的TIPS术中的作用

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　　[摘要] 目的 探討急性肝硬化并消化道出血采用经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）中行CO2楔入肝静脉造影逆行显示门静脉在指导门静脉穿刺中的作用。 方法 回顾性分析2010年6月～2018年6月中国人民解放军总医院第六医学中心40例急性上消化出血患者的临床资料，所有患者均行TIPS，并行门静脉穿刺前的楔入法肝静脉造影。根据入院时间进行分组，其中20例患者采用CO2造影（A组），另20例采用碘佛醇造影（B组）。评估两组造影显示门静脉主干和左右分支情况，比较两组门静脉穿刺次数、穿刺所需时间以及两组穿刺成功率。 结果 A组中有17例患者清晰显示门静脉主干和左右分支，B组中有5例患者显示门静脉主干和左右分支，A组显影质量优于B组，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。A组平均门静脉穿刺次数少于B组，组间比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。A组门静脉穿刺时间少于B组，组间比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。两组穿刺成功率均为100%，组间差异无统计学意义（P > 0.05）。两组均未发生严重不良反应。 结论 在肝硬化急性上消化道出血的患者TIPS术中，用CO2楔入肝静脉造影可以较好显示门静脉的主干和左右分支，引导门静脉穿刺，减少穿刺次数，缩短穿刺时间，值得临床推广应用。
　　[关键词] 二氧化碳；数字减影血管造影术；肝硬化；胃肠道出血；经颈静脉肝内门-体分流术
　　[中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（a）-0084-04
　　The effect of wedged hepatic venography with CO2 during TIPS in the treatment of acute upper gastro-intestinal bleeding in liver cirrhosis
　　LU Wei YANG Chao ZHANG Jiacheng YANG Jian MA Junpeng ZHENG Hao DU Peng JIANG Fuqiang
　　Department of Interventional Medicine， the Sixth Medical Center， Chinese People′s Liberation Army General Hospital， Beijing 100048， China
　　[Abstract] Objective To investigate the efficacious of wedged hepatic venography with CO2 for guiding portal vein puncture during transjugular intra-hepatic porto-systemic shunt （TIPS） in the treatment of acute upper gastro-intestinal bleeding due to liver cirrhosis. Methods Clinical data of 40 patients with acute upper gastro-intestinal hemorrhage due to rupture of esophageal or gastric varicose veins in liver cirrhosis underwent TIPS in the Sixth Medical Center， Chinese People′s Liberation Army General Hospital from June 2010 to June 2018 were analyzed retrospectively. All patients received wedged hepatic venography before TIPS. Among the patients， 20 cases were performed hepatic venography with CO2 （groups A）， and the other 20 cases were performed hepatic venography with Ioversol （group B） according to the admission time. Visualization of the main portal vein and its′ branch in the two groups were evaluated. The frequency， time of portal vein puncture in the two groups were compared. The successful portal vein puncture rate of the two groups were compared. Results There were 17 cases had clear display portal vein trunk and its main branches in group A， and 5 cases had clear display portal vein trunk and its main branches in group B， imaging quality in group A was better than group B， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. The average frequency of portal vein puncture in the group A was fewer than the group B， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. Time of portal vein puncture in the group A was less than that in the group B， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. Successful portal vein puncture rate were both 100% in the two groups， and there was no statistically significant difference （P > 0.05）. There were no severe adverse reactions in the two groups. Conclusion Wedged hepatic venography with CO2 is effective in visualization of portal vein and its branches for guiding portal vein puncture during TIPS in the treatment of acute upper gastro-intestinal bleeding in liver cirrhosis. It can guide portal vein puncture， reduce puncture times and shorten puncture time， which is worthy of clinical promotion. 　　[Key words] Carbon dioxide； Digital subtraction angiography； Liver cirrhosis； Gastro-intestinal bleeding； Jugular vein intra-hepatic portal-systemic shunt
　　经颈静脉肝内门体分流术（Jugular vein intra-hepatic portal-systemic shunt，TIPS）是目前治疗门静脉高压导致的食道胃底静脉曲张出血的主要方法之一，尤其在急性消化道大出血的抢救治疗上起着非常重要的作用[1]。本手术难度最大、风险最高的操作是从肝静脉经过肝实质穿刺门静脉并建立门静脉-肝静脉分流道[1-2]。早在上世纪90年代，有作者提出用CO2嵌入肝静脉造影可以逆行显示门静脉主干，能指导门静脉的穿刺[3-4]，提高穿刺成功率。但在TIPS穿刺前行CO2楔入法肝静脉造影的中心仍属少数，笔者认为有以下原因：①随着操作例数增加，盲穿法成功率提高；②没有开展或没有条件开展CO2造影；③对CO2造影缺乏了解。目前尚没有研究比较碘造影剂与CO2楔入肝静脉造影显示门静脉的报道。本研究拟探讨CO2楔入肝静脉造影在急性食道胃底静脉曲张出血的TIPS中的作用，旨在探讨CO2造影在急诊TIPS中是否更易显示门静脉主干及分支、减少穿刺次数和穿刺时间，并探讨CO2造影的安全性。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本研究回顾性分析从中国人民解放军总医院（以下简称“我院”）第六医学中心2010年6月～2018年6月因肝硬化门静脉高压导致的急性消化道出血的患者138例，其中药物和内镜治疗失败者75例，75例中有40例患者行急诊TIPS术。纳入标准：①明确诊断为肝硬化、门静脉高压、食道胃底静脉破裂出血者，药物和内镜治疗失败的急性出血者；②肝功能Child-pugh评分≤10分；③血红蛋白≥90 g/L，血小板计数≥60×109/L；④无肝性脑病史；⑤生命体征稳定。排除标准：①充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全；②难以控制的全身感染或炎症；③终末期肝病：Child-Pugh评分>10分；④重度肺动脉高压；⑤严重肾功能不全；⑥快速进展的肝衰竭；⑦肝脏弥漫性恶性肿瘤、门静脉癌栓、门静脉海绵样变等；⑧对比剂过敏。所有患者均在TIPS术前签署知情同意书，同时对术中使用CO2肝静脉造影可能出現的不良反应、预防和处理措施均详细告知并签署知情同意书。纳入的40例患者均为重度食道胃底静脉曲张者，其中男33例，女7例；年龄32～78岁，平均（57.2±8.3）岁。根据入院时间将40例患者分为A、B两组，A组为2015年8月～2018年6月行TIPS的20例患者，采用CO2行肝静脉造影；B组为2010年6月～2015年8月行TIPS的20例患者，采用碘佛醇（江苏恒瑞医药股份有限公司）行肝静脉造影。两组年龄、性别、病因、出血次数、肝功能Child-Pugh评分、门静脉直径、门静脉压力等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究获得我院医学伦理委员会批准。
　　1.2 方法
　　TIPS的操作技术均采用与文献所述一致方法[1-4]。楔入肝静脉造影的方法：颈静脉穿刺成功后，用5F的Cobra导管（Terumo，Japan）和0.035in超滑导丝（Terumo，Japan）从上腔静脉经右心房进入肝静脉内，其远端楔入肝右静脉末梢。分别行CO2或碘佛醇造影。采用CO2浓度为99.99%（北京东方医用气体有限公司），储气罐连接减压阀，采用耐高压管将储气罐与通过滤器和三通管、注射器连接，从储气罐抽取60 mL气体，连接导管行CO2-数字减影血管造影（DSA），以30～40 mL/s的速度，1～2 s内注射完毕，推注方式为手工推注。碘佛醇采用高压注射器（Mark V ProVis，USA）注射，一次用量15～24 mL，以5～6 mL/s的速度注射。
　　1.3 影像学评估
　　观察两组造影显示逆行门静脉主干和左右分支情况，比较两组门静脉穿刺次数、穿刺时间以及两组穿刺成功率，同时比较两组并发症的发生率。楔入肝静脉造影中门静脉系统显影的质量分为5个等级[5]：0分：门静脉未显影；1分：显示右侧末梢分支；2分：显示门静脉右侧主干；3分：显示门静脉右侧主干级分叉部；4分：显示门静脉主干及左右分支。采用本评价标准评估两组造影对门静脉显影的质量，同时比较两组门静脉穿刺的次数、穿刺时间、穿刺成功率，以及两组患者不良反应及并发症发生情况。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 18.0对所得数据进行统计学分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，非正态分布的资料采用中位数表示，采用秩和检验。计数资料采用百分率表示，正态分布资料组间比较采用χ2检验，非正态分布资料组间比较采用秩和检验。等级资料组间比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组门静脉显影质量比较
　　A组中有17例患者清晰显示门静脉主干和左右分支，B组中有5例患者显示门静脉主干和左右分支，A组门静脉显影质量显著优于B组，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。采用碘佛醇楔入法肝静脉造影时门静脉右侧段分支，右侧主干及分叉部未显影（图1A）。CO2嵌入法肝右静脉造影可见CO2气体逆行显示门静脉主干、左右分支及肝内分支（图1B）。
　　2.2 两组门静脉穿刺次数、穿刺时间和穿刺成功率比较
　　A组平均门静脉穿刺次数和平均穿刺时间均明显少于B组，差异有高度统计学意义（P < 0.01），但两组穿刺成功率均为100%。见表3。
　　2.3 两组不良反应比较 　　A組有3例患者在嵌入肝静脉造影时出现一过性右上腹疼，B组有2例患者出现一过性腹部发热感，均能自行缓解，无需特殊处理。两组均未发生因嵌入肝静脉造影相关的严重并发症。
　　3 讨论
　　CO2是一种无色无味的气体，血液中的物理溶解度是氧气的20倍，此外，CO2还能迅速与血液中红细胞结合，因此，CO2血管造影不会导致气体栓塞。在2～3 s内注射50～60 mL的CO2气体，注入的气体不会立即溶入血液中，它排开靶血管内的血液，充盈一段血管，低密度的气体在血管内能被DSA清晰显示出血管的形状。上世纪90年代，CO2已经被用于横膈以下的动、静脉造影，并介导多种介入治疗如腹主动脉瘤支架隔绝术、肝动脉化疗栓塞术、肾动脉支架、髂-股动脉成形术。CO2血管造影有一定优势，由于CO2气体的密度极低，适合观察常规造影剂未能显示的动-静脉短路、肿瘤的血窦、严重狭窄血管及侧枝等[8-9]，笔者前期的研究[9]表明，CO2-DSA肝动脉造影在显示肝癌患者门静脉及癌栓方面优于碘造影剂，CO2-DSA在超选择插管造影时，比常规碘对比剂更容易显示小肠出血，尤其是小剂量缓慢出血[10]。CO2血管造影显影效果以及其安全性也得到了证实。
　　CO2-DSA楔入肝静脉造影可以提高逆行门静脉的显影率，在TIPS术中有效指导门静脉的穿刺。楔入导管肝静脉造影术是一种简单、快速的技术手段，因此，CO2楔入肝静脉造影被推荐用于TIPS术中，以便在术中显示门静脉左右支及主干，指导门静脉穿刺。尽管如此，目前在TIPS术中常规行CO2肝静脉造影的中心仍属少数，且目前未见将CO2-DSA用于急性食道胃底静脉出血的TIPS术的专门报道。本研究提示，CO2-DSA楔入肝静脉造影用于急诊TIPS能较好显示门静脉系统，从而指导肝静脉到门静脉的穿刺，可以减少穿刺次数，缩短穿刺时间。尤其是急诊出血的情况下，患者门静脉粗细程度及充盈情况均与未发生出血时有一定区别，此时显示门静脉，可以进一步提高穿刺成功率，能尽快建立门-体分流道，能提高抢救成功率，减少死亡率。
　　CO2-DSA显示门静脉的图像质量取决门静脉-肝静脉的压力梯度、门静脉-肝静脉的潜在吻合支数量、造影剂的黏度等。楔入肝静脉造影是需将导管插入肝静脉末梢小分支内，短时间内大量造影剂进入小分支内，使造影剂逆行入肝窦到门静脉小分支，在到门静脉大分支的逐级显示，或通过潜在的门静脉-肝静脉吻合支逆行显示门静脉。碘佛醇黏度较高，不易通过细小的肝窦或侧枝而逆行显示门静脉，即使能显示门静脉细小的末梢分支，也不易逆行使主干及大分支显影。CO2黏度只有泛影葡胺的1/400，且由于气体可被压缩的特性，CO2在高压状态下或较细血管内体积被压缩，气体进入压力较低或扩张的血管内明显膨胀，使得CO2在扩张门静脉内明显膨胀，逆行充盈门静脉主干及左右分支，从而能较好被DSA显示。
　　有研究[5]用球囊导管阻塞肝静脉行CO2造影，球囊阻塞后增加肝静脉内压力，从而提高造影剂通过肝窦和侧枝返流入门静脉内。球囊导管阻塞对楔入肝静脉造影对门静脉显示优于楔入法造影。但是由于急性食道胃底静脉破裂出血病情急，变化快，不宜采用繁琐的球囊阻塞法，且肝静脉阻塞势必进一步增加门静脉压力，导致出血量增多。因此，笔者认为，不宜在急性出血的TIPS中采用球囊阻塞法行肝静脉造影。
　　采用CO2楔入法肝静脉造影是安全的，多数患者仅感觉注射CO2有一过性肝区不适、腹部烧灼、轻度恶心等，无需处理均可自行缓解。研究[11-20]报道楔入肝静脉造影并发症较少见（0.6%～6.5%），严重并发症罕见。有研究[12]报道楔入肝静脉造影有导致肝静脉或肝包膜破裂导致腹腔出血的可能。因此，建议操作轻柔，注射速度不宜过快，压力不宜过高，须遵守常规操作程序，可减少并发症发生。
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　　（收稿日期：2018-07-20 本文編辑：金 虹）
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