王好古《海藏癍论萃英》治癍三法探析

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　　[摘要] 从《海藏癍论萃英》一书入手，提出并探讨王好古的治癍三法，认为癍证当分未出、已显与出而不畅三类。未出之时，常先有乍凉乍热等五脏证，应别脏腑而治；癍证已显之后，宜先安里解毒，继之以发散；若癍出不快者，当从三阳经着眼，急发阳经之邪。从治癍三法出发，王好古医学思想中的分经用药、重视脾胃、择宜选法、预防调护的特点得到了全面体现，而其内外同治的治癍方法，则拓展了癍证以内服为主的治疗思路，对后世影响颇深。
　　[关键词] 王好古；癍证；三法；海藏癍论萃英
　　[中图分类号] R275 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（c）-0123-03
　　[Abstract] This article presents and explores three ways to cure purpura from the perspective of Haizangbanluncuiying， proposing purpura symptoms should be classified as three kinds： not coming out， coming out and coming out on blocking. When purpura doesn′t come out viscera syndrome as cold and warmth alternately， it should be distinguished to treat. When purpura appears， it is better to keep stool unobstructed and detoxicate， then expel the etiology. While purpura diffuses on blocking， it should be treated from the three Yang channels to expel the etiology of the Yang channels. From the three ways to cure purpura symptom， the drug use on the meridian， focus on protecting the spleen and stomach， choosing the proper treating method， prevention and care are presented abundantly. The internal and external simultaneously treating method on purpura extend the treatment thoughts about taking oral medicine as principle， which deeply influences on later generations.
　　[Key words] Wang Haogu； Purpura symptom； Three ways； Haizangbanluncuiying
　　王好古，字進之，晚号海藏老人，先后师从于张元素、李东垣，集二人医术之大成，善脏腑辨证，结合伤寒六经学说与东垣脾胃内伤学说，创阴证学说，发扬三阴证候，广为人知。其所著《海藏癍论萃英》，成书于南宋嘉熙元年，杜思敬辑入《济生拔粹》，篇幅较短，尚未单本刊印，后世研究者稀少。书名论癍，实叙疮疹、癍疹，全书载疮疹标本、洁古老人癍论、海藏老人癍论、未显癍证所用之药、已显癍证所用之药、疮疹轻重6篇，为治疗癍证专论，直言癍证病因，辨治及方药，体现了易水学派脏腑辨证及王好古个人的辨“症”论治，极有特色，有很高的研究价值。
　　钱乙认为小儿癍证多与胎毒有关，指出“夫胎在腹中，月至六七，则已成形，食母秽液，入儿五藏，食至十月，满胃脘中，至生之时，口有不洁，产母以手拭净，则无疾病”[1]，若未拭去，一有啼声，则已下咽，污秽入腹，则生胎毒。王好古认为，除胎元在母腹，食其秽液外，癍证发病还与“不慎风冷”及“不饱内虚”有关，强调发病之中的内伤原因，也于其治法中尤为强调脏腑辨证及脾胃内伤理论。
　　1 癍证未出，先别五脏
　　钱乙创小儿脏腑辨证先河，提出小儿生理特点为“五脏六腑，成而未全，全而未壮”[2]，把惊、风、困、喘、虚等儿科常见病与五脏密切联系起来，重视五脏病机及生克制化，辨别病情轻重及转归，虽治小儿，但对成人皆可适用。张元素指出，“凡治小儿病，药味与大人同，只剂料等差少”[3]，王好古据钱乙所言“疮疹未出，五藏皆见病症，内一藏受秽多者，乃出疮疹”[1]，提出癍证未出，可根据五脏相关症状，定其脏腑，“呵欠、烦闷，肝也；时发惊悸，心也；乍凉乍热、手足冷，脾也；面赤、腮颊赤、喷嚏，肺也……”[4]，并将五脏所主的癍证分别称之为“肝水疱”“肺脓疱”“心癍”及“脾疹”，因“肾不食秽毒”，症状不显，以色黑者而属肾。
　　以肝为例，肝体阴而用阳，性升发而主藏血，开窍于目，易出现肝火过盛，肝血不足，肝风易动等证，王好古认为癍证应不囿于症状，而应主责之病机，肝火盛者，可用泻青丸，方中龙胆草大苦大寒，直泻肝火，配大黄、栀子、竹叶，可引肝经实火从二便下行；因肝火炽盛易耗伤阴血，故用当归、川芎养血；肝有郁火，单持清肝泻火一法，其火难平，故配羌活、防风升散之品，以疏肝经郁火。肝血不足者，用补肝丸，即四物汤加防风、羌活，养血散风；肝风内动者，用镇肝丸，即泻青丸去栀子、大黄，减泻热之力，去肝风内动，化热者更为显著。王好古指出治疗癍证需谨守病机，肾虚则地黄丸，肾热则泄肾丸，肺虚则阿胶散，肺热则泻白散，脾热则泻黄散，脾虚则益黄散，脾湿则白术散等。王好古受钱乙、张元素启发，将小儿脏腑辨证，五脏所属方剂用于成人，并列五脏癍证方，言简意赅，条理清晰明确。 　　2 癍证已显，先安里解毒，次微发之
　　癍证已出之时，王好古认为应安表里，清癍毒。而安里解毒，当先疏大便。张元素于中风条下说“病在里也，当先疏大便，然后行经”[3]，并指出治风有三法：开腠理，疏大便，行经和血[5]。其师张元素对癍证大便秘结者，提出当归丸及枣变百样丸，逐渐服用，以利为度。《海藏癍论萃英·洁古老人癍论》中张元素亦提出，癍证宜重少阳枢机条畅，宜安表里，防止妄动生变[4]。王好古尤重大便是否通畅，便畅即可发之。并告诫“首尾皆不可下”，首不可下，是因癍未显于表，脉证有表无里，下之则邪气不得伸越；尾不可下，是因癍毒已显于外，内无根蒂，大便不实，无里证，下之则癍气逆陷。
　　张元素提出安表里之方——防风解毒汤，以“解利伤风”防风为君[3]，配伍同为“风升生”之药的鼠粘子及荆芥，“湿化成”之品黄芪，均为阴中之阳，可补肺以实皮毛，再配“燥降收”之品白芍、地骨皮及枳壳，阳中之阴，安脾胃，和血脉，坚筋骨，疗风之疾。《素问·阴阳应象大论》认为气属阳，味属阴，“味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热”“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”[6]，气薄者为阳中之阴，故主发泄，味薄者为属阴中之阳，故主通散[7]。防风解毒汤中为阳中之阴药及阴中之阳药，可见其微发之理。
　　3 癍出不快，责之三阳，需急发之
　　若癍出不快，或分布不均匀，且便畅，则需发表散邪，王好古提出可使用通治方——升麻葛根汤，并加三阳经之引经药。升麻葛根汤出自《太平惠民和剂局方》，由升麻、葛根，芍药和甘草组成，主治麻疹初起，疹发不出，方以透疹为主，同时和营泄热。太阳经出不快，可加荆芥、防风，“风升生”之品，主入太阳经；阳明出不快，可加紫草，主“心腹邪气”[8]，入阳明经；少阳出不快，可加柴胡、连翘，和解少阳，“手足少阳经药”[8]。此为癍证出不快之通治之法。
　　筆者认为，癍证用升麻葛根汤，仍有商榷必要。王旭高于《退思集方歌注》认为，此方为仲景葛根汤去麻、桂加升麻，转温散为凉散，有“升散阳明表证好，热迫下利均堪保，亦治时疫与阳斑，痘疹已出慎勿捣”[9]，柯韵伯认为此方主治“阳明表热下利”，兼治“痘疹初发”[10]。《成方切用》直述“斑疹已出者，勿服”[11]，《医学正传》也言：“凡痘疹，……便忌升麻葛根汤。”[12]治疗癍疹多宜于其将出未出之际，使用本方，若见红点，表明其开始外透，宜发表兼凉血，使血凉肌透，癍易出透。若用升麻葛根汤则易升动阳气，升提之力有余，清凉之力不足，易热毒上冲，上攻咽喉，而生肿痛喘急，故初起必须凉解。故笔者认为，癍证难以透发，可使用升麻葛根汤，若癍证已出，则不易使用，应凉解去癍。
　　4 治癍三法体现王好古理论
　　4.1 分经用药
　　治癍药物中多以“风升生”药物为主，张元素根据《素问·阴阳应象大论》提出，气与味之厚薄，法天地气交而各有升降之法，发扬此理论并创造性地运用取象比类的推理方式，将药物理论与运气相结合，创“药类法象”，将药物按照气味之厚薄分为“风生升”“热浮长”“湿化成”“燥降收”“寒沉藏”五类[8]，而“风升生”取象春之生发之性，可发表散邪，首味药即为防风，疗一切风疾。王好古著《汤液本草》，在其师张元素基础上，将每味药分经，如防风入“足阳明胃经、足太阴脾经，乃二经行经药，太阳经本经药” 。赞同张元素所说癍证未显之方防风解毒汤，并提出癍证出不快之方升麻葛根汤，以“风升生”药为主，兼以和营。
　　王好古诊治癍证出不快时，用升麻葛根汤为基本方，加以药物分经辨治，加荆芥、防风发表以入太阳经，加紫草治疗腹痛以入阳明经，柴胡、连翘和解少阳，以入少阳经，更是体现其分经论治思想。
　　4.2 重视脾胃
　　王好古论小儿疮疹，赞同钱乙之说，认为小儿癍证多因胎元在母腹时，食秽而成毒，或不慎风冷，寒入体内，或不饱内虚所致。而脏腑主要责之脾胃，有言“皆太阴湿土壅滞，君相二火所作”，成人或因伤表，或因伤里，而生癍证。王好古与小儿发热癍证未显之时，强调辨别是否伤食，用药指出不可使用峻猛药物，“当详其所伤何物，生硬寒热不等，不可遂用巴豆之类大毒之药下之”[4]，而癍证治疗之方，多取性温平之剂，以防刺激脾胃，更于方剂条下提出“如要和气，入生姜五片同煎”[4]，和脾胃，御外邪。
　　王好古根据《伤寒论》理中汤加减八法，并无寒药，立阴证论，指出阴证多因脾肾虚寒，外有感寒，内有伏阴，内外相守而致。而内伤饮冷，先损脾胃，可见胸膈胀、飧泻肠澼之症[13]。王好古治疗阴证注重脾肾，强调温脾阳，补肾阳，以理中汤及小建中汤为底方，加减辨证，更体现其顾护脾胃思想[14]。
　　4.3 辨证思路
　　王好古强调，癍证未显时当别六经，见六经证，可采用对应方剂。其主要责之于三阳经及少阴经，如太阳病可用消毒散，方中牛蒡子及荆芥可发表祛风，散癍止痛，甘草培补脾胃，调和诸药，若见热证亦可见薄荷及防风；身热、目疼、鼻干不得卧等阳明经证，则用白虎汤；少阴热证，咽喉不利，可用甘桔汤。
　　《海藏癍论萃英》亦可见气血辨证雏形，“紫雪、天门冬、麦门冬、黄芩、地黄为血剂…… 石膏、寒水石为气剂”[4]，其气血辨之标准为是否出癍。这对后世温病学派有较大影响，如叶天士《温热论》言“若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药”[15]，指出血分可见斑点隐隐。叶天士于《温热论》中提出温病的辨证纲领，即卫气营血辨证，论述了温病分为四个阶段即；卫分证、气分证、营分证、血分证，且各证候之间有轻浅深重，传变亦有顺传和逆传之别，还阐述了卫气营血辨证与脏腑的关系[16]，即肺主气属卫，心主血属营，提出温病的治疗大法，即“在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气……，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”[17]。
　　4.4 预防调护 　　王好古批判癍证有“温暖不令通风”之说[18]，言温暖盖覆适用于癍未出，或身凉恶寒，或天冷恶寒之时，医者不可执着于此，因随机应变，若癍已出，无恶寒，天气温暖，应开窗通风，促进疾病康复，此与现代医学保持空气流通有异曲同工之妙[19]。
　　王好古提倡癍证外用[20]，提出外治方二首，一为黄柏膏，当癍证已发，以黄柏、绿豆、生甘草研为细末，以生油调，涂抹面部，促进疮面愈合，防止疾病进程。二为胡荽酒，将胡荽切碎，加酒煮沸，放冷，可喷患处或全身，可发癍止痒，癍疹疾病全程均可使用。外用之药，多为生活中常见之物，方便百姓获取，简便易行。
　　5 小结
　　王好古根据癍证已发、未发，提出治癍三法，即：癍证未出，常先有乍凉乍热等五脏证，应先别脏腑，随脏治之；癍证已出，宜先安里解毒，次微发之，注重大便是否通畅，大便通畅者，可用通治方——防风解毒汤，秘结者，可用当归丸及枣变百样丸，逐渐服用，以利为度；癍证出不快，宜别三阳经，急发之，可用升麻葛根汤加引经药。而升麻葛根汤是否可治已出之癍证，笔者认为尤待商榷。治癍三法，同时体现王好古药物分经理论，顾护脾胃之说，六经、气血辨证之意，并提倡外治，癍证可以黄柏膏涂面及胡荽酒喷洒全身，简便易行，对后世亦有借鉴作用。
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　　（收稿日期：2018-08-28 本文编辑：金 虹）
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