近排腕骨切除术在手腕部手术中的应用效果
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[摘要]目的 探讨近排腕骨切除术在手腕部手术中的应用效果。方法 选取2015年1月～2017年12月江西省大余县人民医院收治的手腕部需手术治疗的98例患者作为研究对象，根据研究方法的不同分为对照组和观察组，每组各49例。对照组实施临床常规手术治疗，观察组实施近排腕骨切除术治疗，比较两组患者的临床恢复优良率、术后疼痛评分（VAS）、腕关节功能评分（Cooney）及双手握力。结果 两组患者临床恢复优良率、Cooney评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组的术后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的患侧握力高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 近排腕骨切除术后腕关节保留了一定的活动度，能有效地缓解患者的疼痛，能部分保留患者术后腕关节功能。
[关键词]近排腕骨切除术;腕关节功能;应用效果
[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）2（a）-0121-03
[Abstract] Objective To explore the application effect of proximal row carpectomy in wrist surgery. Methods A total of 98 patients with wrist surgery in Dayu People′s Hospital of Jiangxi Province from January 2015 to December 2017 were selected as the research objects， according to the different research methods， they were divided into control group and observation group， with 49 cases in each group. The control group was treated with routine operation， while the observation group was treated with proximal row carpectomy， the clinical excellent and good rate， postoperative pain score （VAS）， wrist function score （Cooney） and hand grip strength were compared between the two groups. Results There were no significant differences in clinical recovery rate and Cooney score between the two groups （P>0.05）. The VAS score of the observation group was lower than that of the control group， the difference was significant （P<0.05）. The grip strength of the affected side in the observation group was higher than that in the control group， the difference was significant （P<0.05）. Conclusion After proximal row carpectomy， wrist joint retains certain range of motion， which can effectively alleviate the pain of patients and partly preserve the wrist function of patients after operation.
[Key words] Proximal row carpectomy; Wrist joint function; Application effect
近排腕骨切除术（PRC）是将腕关节近端的舟骨、月骨和三角骨予以切除，远排腕骨中的头状骨近极与桡骨远端的月骨窝组成相对匹配新的腕关节[1]。该手术最早是由伦敦Guy′s医院的Stamn医生于1939年提出并采用，治疗陈旧性腕关节损伤和月骨缺血性坏死[2]。由于手术破坏了腕关节的正常解剖关系，患者术后的肌力减弱，头状骨与桡骨的月骨窝接触并不完全可靠，因此从第1例手术出现至今，争议较多[2]。近年来，关于其生物力学的基础研究逐渐增多。但关于PRC后腕关节功能的恢复，腕部解剖关系的改变是否会引起新的腕部损伤，临床报道少见。本研究通过PRC后患者腕关节活动度、手部握力及疼痛程度3个主要方面进行临床效果评定，探讨PRC后对腕关节功能的影响，为临床相关治疗提供方法与经验，现报道如下。
1資料与方法
1.1一般资料
选取2015年1月～2017年12月江西省大余县人民医院收治的手腕部需手术治疗的98例患者作为研究对象，根据研究方法的不同分为对照组和观察组，每组各49例。观察组中，男28例，女21例;年龄20～65岁，平均（39.4±11.8）岁;对照组中，男30例，女19例;年龄20～65岁，平均（40.1±12.1）岁;两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。 纳入标准：术前经常规X线片、CT等诊断，均需手术处理;患者的认知功能、精神状态良好;自愿签署了研究同意书。排除标准：手术禁忌证、妊娠期及哺乳期女性;有脏器功能障碍者。
1.2手术方法
对照组患者手术方法选择常规手术。根据患者病情选择全腕关节融合术，患者行臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，患肢充分外展，上臂缚充气止血带。做腕背侧正中直切口，从腕上5 cm至第3掌骨基部，切开皮肤和深筋膜，牵开桡神经浅支，显露伸指总肌腱和伸拇长肌腱。切开腕背侧横韧带，在第2、3掌骨近侧切断桡侧伸腕长、短肌腱。将伸指总肌腱向尺侧牵开，伸拇长肌腱向桡侧牵开，显露腕关节。纵行切开桡骨下端骨膜及背侧关节囊，向两侧剥离，显露腕骨及第2、3掌骨近端，在腕极度掌屈下用骨凿切除桡骨、舟、月、头骨软骨面及第2、3掌骨背侧软骨面（腕结核应先清除病灶）。注意保留下尺桡关节不要损伤，如有病损，切除尺骨远端，以保存前臂的旋转功能。腕放平，用电锯或骨刀在桡骨下端背面切取长6 m、宽1.5 cm骨片，向下滑行嵌在腕骨和第2、3掌骨背面。等渗盐水冲洗切口，放松止血带，彻底止血，用松质骨碎片填充关节间隙，缝合腕背侧韧带及切口各层组织，覆盖敷料。保持腕背屈15°～20°，前臂旋转中立位，行前臂石膏托或管形制动。
观察组患者手术方法选择PRC。患者取全麻，于腕背部作“S”形切口，依次切开皮下组织，充分暴露伸肌腱支持带。将第3和第4伸肌腱鞘顺次切开并游离，分别拉扯拇长伸肌腱和指总伸肌腱至桡侧和尺侧方向。于第4伸肌腱鞘基底部和尺桡骨间膜明确骨间背神经和骨间掌侧神经，切除神经段约2 cm。腕背关节囊做横形切口，锐性分离舟骨、月骨和三角骨附着的韧带，切除近排腕骨后，准确缝合切口。腕关节行15℃背伸，前臂石膏托固定。两组患者术后消炎止痛，指导患者手腕功能锻炼。
1.3观察指标及评价标准
比较两组患者的临床恢复优良率、术后疼痛评分（VAS）、腕关节功能评分（Cooney）及双手握力。①临床恢复优良率如下。优：患者腕部关节功能恢复良好，Cooney评分为90～100分;良：患者腕部关节功能基本恢复，Cooney评分为80～89分;可：腕关节功能改善，Cooney评分为70～79分;差：Cooney评分<70分[3]。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。②采用VAS评分[4]评价并比较两组患者的主观疼痛程度，VAS评分量表总分计10分，无痛为0分;轻微疼痛，可耐受为1～3分;中度疼痛，需处理干预为4～6分;重度疼痛，无法耐受为7～10分。③采用腕关节功能评分（Cooney）[5]评价腕关节功能，总分共计100分，分数越高，患者腕关节功能越好。④取jamar握力器测量患者双手握力。
1.4统计学方法
采用统计学软件SPSS 25.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者临床恢复优良率的比较
观察组患者的临床恢复优良率为89.8%（44/49），即优23例，良21例，可5例，差0例;对照组患者的临床恢复优良率为85.7%（42/49），即优17例，良25例，可6例，差1例。两组患者的临床恢复优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2两组患者术后VAS、Cooney评分的比较
2.3两组患者双手握力的比较
3讨论
自PRC经过长期研究及应用，其应用效果得到众多学者肯定。术中摘除近排腕骨后，会破坏整个近排腕骨和桡骨远端，使头状骨近端和桡骨远端月骨窝组成新的球窝关节[6-7]。
本研究结果显示，观察组患者的临床恢复优良率为89.8%，对照组患者的临床恢复优良率为85.7%，两组患者的临床恢复优良率及Conney评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示与传统手术腕关节融合术相比，PRC临床疗效无明显差异，具有较高的应用价值。PRC应用后，观察组患者术后VAS评分较对照组降低，明显提高了患者患侧握力，差异均有统计学意义（P<0.05）。
PRC的作用如下。①PRC后腕关节活动范围较四角融合效果显著，能明显增加患者术后接触压力，在很大程度上减少了接触面积，增强了头骨接触平移运动，能恢复患者术后腕关节活动及患侧握力[8-9]。②术中头状骨关节面完整，桡舟头韧带部分撕裂，术中及时修补，能维持患者术后腕关节功能。③患者经PRC后，尽量使用外固定支架进行固定，能减少对桡头关节的破坏，以免发生关节面感染;同时外固定支架进行固定能保持桡头关节间的距离，以免桡头关节瘢痕挛缩致关节间隙缩小[10-11]。
PRC注意事项如下。①PRC操作过程中，需彻底切除近排腕骨，尤其是手舟骨的远端和近端骨折块，术中注意合理使用X线机透视观察骨折块切除情况，确保近排腕骨彻底切除干净[12-13]。②术前应积极评估患者病情，预测患者术后恢复情况，对术后易发生腕骨骨不连、腕关节不稳、退行性变等并发症，可对患者行一期近排腕骨切除术治疗。③术中运用CT判断患者关节炎程度，确定患者关节炎分期[9-10]，进而确定患者手术方法。④头狀骨软骨和桡舟头韧带是患者术后恢复的主要因素，但头状骨部分损伤也并非是禁忌证。术后鼓励患者腕关节功能锻炼，加强患者握力主动功能锻炼，以促进患者关节功能更好的恢复[14-15]。
综上所述，PRC后腕关节保留了一定的活动度，同时能有效地缓解疼痛，能部分保留患者术后腕关节功能，疗效确切。
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（收稿日期：2018-09-21 本文编辑：刘克明）
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