糖尿病患者干眼症脂质层改变的临床观察

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　　[摘要]目的 通过2型糖尿病（T2DM）患者和非糖尿病患者的脂质层厚度及波动性的测定及不完全眨眼比例测定，比较两者间的差异，对其行比较分析，初步探讨糖尿病患者干眼症的发病原因，进而指导临床治疗。方法 选取2016年6月～2018年2月于我院眼科门诊就诊患有T2DM的患者46例92只眼作为糖尿病组，另外选取非糖尿病的眼科患者45例90只眼设为非糖尿病组。分别对两组的双眼进行泪膜破裂时间（BUT）、泪液分泌试验（SIt）、角膜荧光素染色（FL），快速干眼评估问卷（Rapid dry eye assessment questionnaire），和lipiview眼表面干涉仪检查脂质层厚度及其波动性的测定及不完全眨眼比例测定。结果 两组指标比较，糖尿病组的眼表疾病指数（OSDI）为（47.88±17.51）分，高于非糖尿病组的（38.76±12.62）分，差异有统计学意义（P<0.05）;糖尿病组的泪液分泌为（3.88±1.38） mm，低于非糖尿病组的（6.12±2.50） mm，差异有统计学意义（P<0.05），糖尿病组的BUT为（2.89±1.43）s，短于非糖尿病组的（4.91±1.54）s，差异有统计学意义（P<0.05）;糖尿病组的角膜荧光素染色评分为（1.97±0.93）分，高于非糖尿病组的（1.38±0.62）分，差异有统计学意义（P<0.05）;糖尿病组的脂质层厚度为（45.20±6.22）nm，小于非糖尿病組的（57.57±6.26）nm，糖尿病组的脂质层厚度小于非糖尿病组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 糖尿病较正常患者在干眼自觉症状，泪液基础分泌及脂质层厚度具有不同程度的减少，为糖尿病的临床检测和治疗提供依据。
　　[关键词]2型糖尿病干眼症;泪液分泌试验;角膜荧光素染色;泪膜破裂时间;眼表面干涉仪;脂质层厚度及其波动性
　　[中图分类号] R777.43          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）2（b）-0137-03
　　我国糖尿病发病率逐年升高，已经成为威胁人民身体健康的第3大疾病，有报道称每年新发人数递增100万人，到2020年将达到1亿人，糖尿病患者眼病发病率是90%，其中干眼症的发病率为70.77%[1-2]。近年来也有很多的研究[3-5]。本研究通过2型糖尿病（T2DM）患者和非糖尿病患者的脂质层厚度及波动性的测定及不完全眨眼比例测定，比较两者间的差异，探讨糖尿病患者干眼症的发病原因，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年6月～2018年2月于我院眼科门诊就诊的患有T2DM的患者46例92眼为糖尿病组，另外选取非糖尿病的眼科患者45例90眼设为非糖尿病组。糖尿病组中，男22例，女24例;年龄30～69岁，平均（53.2±0.7）岁;病程4周～24个月，平均（4.6±1.6）个月。非糖尿病组中，男23例，女22例;年龄31～72岁，平均（52.7±0.8）岁;病程5周～22个月，平均（4.8±1.4）个月。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。干眼诊断标准[7]如下。①主观症状：干燥感、异物感、疲劳感、不适感。②泪膜不稳定：泪膜破裂时间（BUT）<10 s为阳性。③泪液分泌减少：泪液分泌试验（Schirmer I）试验<10 mm/5 min为阳性，<5 mm/5 min 为强阳性。④角膜荧光素染色（FL）：角膜上皮和结膜着色点>8个为阳性，4～8个为可疑。上述检查中主诉干眼症状+两项结果阳性者，诊断为干眼症。纳入标准[8]：①1998年的糖尿病诊断标准确定诊断为T2DM，并且无其他全身疾病者;②在眼科门诊正常就诊时，可排除患有糖尿病的患者;③不患有眼科疾病及不合并其他影响泪液分泌的全身疾病史;④无角膜接触镜配戴史; ⑤非妊娠期及哺乳期女性。排除标准：①6个月内眼部有外伤史及化学性烧伤史的患者;②在6个月内使用过激素替代治疗的患者及使用过影响泪膜稳定性药物的患者。所有检查和治疗均经过患者同意并签署协议书，本研究经医院医学伦理委员会审核批准同意。
　　1.2方法
　　分别对两组双眼进行泪膜破裂时间（BUT）、泪液分泌试验（SIt）、角膜荧光素染色（FL），快速干眼评估问卷，和lipiview眼表面干涉仪检查脂质层厚度及其波动性的测定及不完全眨眼比例测定。记录结果并行统计学分析比较。
　　1.3观察指标与评判标准
　　1.3.1观察指标  采用眼表疾病指数量表中文版（COSDI）问卷调查，患者通过主观症状、视觉功能、环境诱因等几大方面共12道问题问卷调查，其中每项0～4分，分值0～100分。得分情况和疾病严重情况成正比，分数越高，说明患病程度越重。
　　1.3.2脂质层厚度及不完全眨眼时间测定  采用美国生产的lipiview眼表干涉仪测量，机器检测的原理孟珠等[9]已有详细介绍。具体操作步骤：嘱患者下颌置于颈托之上，刻度线和患者外眦角平齐，使患者目视光源，患者正常眨眼，测试时间19 s，测量开始后，lipiview干涉仪将根据泪膜干涉图像自动分析出LLT分布情况，同时记录不完全眨眼次数和眨眼的频率。记录平均值，采用可信度≥0.8。指标观测标准：泪膜脂质层的厚度（LLT）值越高表明患者干眼症程度风险越低。
　　1.3.3泪膜破裂时间  采用天津晶明荧光素钠试纸，具体操作方法是采用无菌的生理盐水将荧光素试纸浸湿，将其置于下睑结膜边缘。患者均匀瞬目数次后，医生使用用裂隙灯钴蓝光的宽光带检查泪膜。记录最后一次瞬目后泪膜出现第一个随机分布出现荧光素中断暗区之间的时间，这个时间即为泪膜破裂时间。结果判定：时间<10 s的为泪膜破裂时间缩短。 　　1.3.4荧光素染色  BUT测量后，将角膜分为4个象限，每象限根据染色程度和面积分为0～3分，0分为无染色，1分为<5个点，2分为≥5个点，3分为≥5个点并有丝状或块状染色，统计得分。得分越高，说明角膜受损情况越重。
　　1.3.5泪液分泌试验  泪液分泌试纸，由天津晶明公司提供，表面麻醉，用5 mm×30 mm的滤纸条置于下穹隆部结膜囊的外1/3处，5 min后取出记录试纸湿润的长度。结果<10 mm为异常，滤纸湿润的长度越短，说明干眼情况越严重。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　糖尿病组的OSDI指数、角膜荧光素染色评分均高于非糖尿病组，泪液分泌少于非糖尿病组，BUT短于非糖尿病组，脂质层厚度少于非糖尿病组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　3讨论
　　临床上关于糖尿病干眼的研究很多，本研究增加了对泪液膜最外层脂质层厚度的直接测量，更加直观的比较了两者的差异，为临床治疗提供了新的思路。
　　本研究结果显示，糖尿病组的OSDI指数评分高于非糖尿病组，泪液分泌功能测定值、BUT、荧光素钠染色、脂质层厚度等均有不同程度的减少，而自我不适的感受比较差异无变化。具体原因分析如下。①与糖尿病的发病机制有关：a.眼表细胞的凋亡[10]。糖尿病患者角膜和结膜的上皮细胞的凋亡加速，导致干眼。b.渗透压升高是干眼发生的核心机制[11-12]，高血糖状态导致细胞内渗透压的升高，导致泪腺的微循环障碍，而使泪腺的分泌减少;糖尿病患者的角膜知觉减退也可使泪液分泌功能反射性的减少。c.血糖水平影响泪膜的稳定性[13]。持续的高血糖状态影响黏蛋白的生成[14]，眼表的高血糖使角结膜的上皮失去营养支持作用，导致角膜结膜的上皮容易脱落，破坏角膜上皮完整性[15]。结膜角膜上皮容易出现结构异常甚至鳞状化生，导致杯状细胞数量出现明显减少，进而降低眼表亲水性，影响黏蛋白生成[16]。最终影响泪膜成分和稳定性，形成糖尿病性干眼。②在本研究中糖尿病干眼症患者脂质层厚度跟非糖尿病患者脂质层厚度比较有明显的减少，也证明了糖尿病性干眼症发病机制的推测。这一结果也提示糖尿病患者是干眼症高发人群，其发病与糖尿病导致的微循环障碍有直接的关系[17]。③在实际的数据采集测定过程中，由于糖尿病患者的局部末梢神经受累[18]，导致了他对于自我症状变化感受并不明显。
　　综上所述，糖尿病患者的干眼症发病率高，与非糖尿病的患者比较，无论是泪液的质和量都有不同程度的减少，对眼表损害程度更重，临床症状更不明显，更容易被患者和医生忽视。因此，在临床工作中对它要引起重视，做到及早发现及早治疗，提高患者生存质量。
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　　（收稿日期：2018-10-08  本文编辑：崔建中）
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