姚克敏应用逍遥散治疗妇科疾病临证探析

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　　摘要：逍遥散自宋代始受到历代医家青睐，因其临床应用广泛，疗效良好。云南姚氏以逍遥散治疗多种疾病，尤以擅长于妇科中的应用。根据逍遥散的沿革方义，结合姚氏遣方用药的经验，讨论逍遥散承前立新的调经周期疗法的用药思路，以及治疗月经病、带下病、不孕症、妊娠病、产后病、乳房疾病和多囊卵巢综合征的临床经验。
　　关键词：逍遥散;姚克敏;妇科;流派
　　中图分类号：R271.1 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2019）02-0091-04
　　云南姚氏医学延续250余年，八代相传，名医辈出，享誉滇中，为云南中医的发展提供了很多宝贵的经验。云南四大名医之一的姚贞白先生，秉承家学，游学大江南北，汇溪流而集大成。长女姚克敏先生自幼熟谙医学经典，尽得贞白先生真传，又跟随多位当代中医名家学习，博研、疏理众家之长，逐渐形成了自己的学术主张和观点。克敏先生承前启后，致力于临床60余年，潜心专注女子疾患，广泛临证妇科诸疾，在继承家学的基础上，结合长期的临证经验，创立了许多验方效方，为辨证施治提供了丰富灵活的用药思路。自贞白先生始已有“姚逍遥”之雅号，常以逍遥散为主方治疗多种疾病而得心应手，用于妇科病更是获效良多。《源为活水在山清》：“局方逍遥散性味平和，调治气血，行中寓补，补中有清，以平淡清灵收功，以舒泄宣和之宗旨，集先辈临床经验，变化出入十九个方剂，不仅扩大了原方治疗面，并探讨总结了古方今用的变化治疗规律。贞白在诊病、查房、授课时曾反复强调、告诫，临床上是没有万能处方的，无论经方、时方、民间单、验方，一定要深刻领悟先辈医家们创方的命义，对于每一个具有代表性的方剂，必须做到全面了解，灵活变化，正确使用”。全国妇科名家姚克敏先生继承父辈之学，临证中常以逍遥散为治疗妇科疾病之主方，承前立新，更上一层楼。笔者跟随克敏先生学习多年，对逍遥散的临床应用领略一二，结合原方之意，谈谈本方应用于临床的薄浅体会。
　　1 沿革
　　逍遥散始见于宋代《太平惠民和剂局方·卷九·治妇人诸疾》：“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心烦颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相博，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体赢瘦，渐成骨蒸。甘草微炙赤，半两，当归去苗，锉，微炒 茯苓去皮，白者、芍药白、白术、柴胡去苗，各一两。上为粗末。每服二钱，水一大盏，烧生姜一块切片，薄荷少许，同煎至七分，去渣，热服，不拘时候”[1]。历代以来逍遥散广范应用于妇科临床，清代《医宗金鉴》、《删补名医方论》也明确指出逍遥散治疗肝家血虚火旺诸疾，妇人经水不调，脉象弦大而虚等。时至今日，各名家流派常用于治疗妇科疾病，临证实践中证明逍遥散却为妇科之圣药。
　　2 方义体会
　　本方配伍严谨，立法于“调和”之中，以调为和，以和为顺，调和肝脾以“肝”为重。方中柴胡疏肝解郁，通表达里为君，佐于薄荷少许，增强其疏散通达的作用。当归、芍药养血和营，养肝柔肝，使肝木得到充分的滋养柔润。白术、茯苓、甘草健脾益气，培育中土，土旺生木，使木气得升。临证用药时常去烧生姜温燥之性，以求其平和之功。全方组成为炒柴胡、当归、炒杭芍、炒白术、茯苓、薄荷、炙甘草，上七味以疏肝、调肝、养肝为重，兼以益气健脾，使气机通畅，升降有节，木达土旺，保证了人体阴阳气血、脏腑功能的正常运转，旨在调和肝脾，选药皆入肝、脾两经。本方寓四君子汤和四物汤气血双补之意，并具四逆散疏肝调气之功，去其滋腻不化、辛温燥烈之弊，故能补而不滞调其中，行而不破合其血。其意以调和为轴心，既补又泻，能静可动，力求平衡阴阳，调和气血。女子以血为本，经、带、胎、产均与血相关，常易发生“血不足，而气有余”的不平衡状态。[2]女子有其性格、生理方面的特殊性，最易为“七情”所伤，产生气郁、气滞而诸般病变。认为治疗妇科疾病应“首重肝脾、冲任，以疏调助冲为立法要旨”。逍遥散恰适其性，切合要旨，能疏肝、养血、柔肝，疏肝解郁，滋养肝血，疏调气机，使肝气调达舒畅;健脾和营，土旺达木，使木气得以培育;常加桑寄生、续断，此乃引诸药入冲任、胞宫之使，能行血助冲，濡养胞宫，为妇科之引经药。“女子以肝为先天”，治疗重在肝木，本方对“肝”的治疗，兼顾全面，使之气和血行，肝平脾旺，最终达到调畅气血，调和肝脾之目的。
　　3 临床应用
　　逍遥散广泛应用于临床，尤以妇科为著，治疗多种疾病均有良好的疗效。因知识所限，而病种繁多，不能尽论，仅以讨论调经周期疗法，月经病、带下病、不孕症、妊娠病、产后病、乳房疾病和多囊卵巢综合征为例，以此作参，类此旁通，随证加减应用。正如仲景所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之……余脏准此”之意。
　　3.1 调经周期疗法的应用 《素问·上古天真论》：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”由此可见，女子从二七之期至七七之年的气血盛衰，可引起经讯的正常与否，反之，月经是否正常又影响气血的盛衰。因此，调畅月经则成为治疗妇科疾病的基本常法。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰：“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。”故调经之法，依月经的周期规律，顺其态势，因势利导，随其所喜，按期施药。经讯将至之时及行经之期，以逍遥散：炒柴胡10 g，当归18 g，炒杭芍10 g，炒白术10 g，茯苓15 g，薄荷6 g，炙甘草3 g助肝疏泄，充盈血海，加炒艾叶10 g，炙香附10 g，桑寄生15 g，续断10 g温宫行血，调摄冲任。经净之后，冲任血海空虚，用逍遥散合四物汤调养气血，加桑寄生15 g，续断10 g引药入经，行血助冲，滋养胞脉。依此法调摄三个月经周期为1个疗程。
　　3.2 月经病的应用 月经病表现为月经周期、经期和经量的异常，或伴有其他症状的出现[3]，其涉及的范围广泛，病证有月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长、经间期出血、闭经、崩漏、痛经、经期杂病等。病证虽复杂多样，多因气血不调所致，或七情失畅，或生活无度，或环境改变，或气候变化等因素均可诱发。辨证为气血失调，以疏肝健脾、调和气血为治疗法则，基础方用逍遥散加减调和气血、疏畅气机，药物剂量由炒柴胡10 g，当归18 g，炒杭芍10 g，炒白术10 g，茯苓15 g，薄荷6 g，炙甘草3 g组成，再加入桑寄生15 g，续断10 g调摄冲任，引药入经。月经先期，加丹皮10 g，炒栀子6 g凉血除热;月经后期，加女贞子18 g，旱莲草15 g养阴益冲;月经先后无定期，加炒艾叶10 g，炙香附10 g温宫散寒、行气解郁、调畅气血;月经过多，辨证为郁火内蕴者去桑寄生、续断补益助热之品，加丹皮10 g，炒栀子6 g，地骨皮10 g，生地黄10 g凉血养阴、活血解郁。辨证为气虚不摄血者加黄芪15 g，太子参10 g益气摄血;月经过少，加熟地黄15 g，川芎10 g养血和血;经期延长，加黄芪18 g，千张纸10 g益气调血，养阴止血;经间期出血，加千张纸10 g，藕节炭15 g凉血养阴止血;闭经，加菟丝子15 g，女贞子18 g，茺蔚子15 g，车前子10 g，覆盆子10 g，川芎10 g，香附10 g，荔枝核15 g助沖益肾、行气活血;崩漏，加黄芪30 g，川芎4 g，白术生用加量至15 g，杭芍生用加量至12 g，炙甘草加量至6 g益气健脾生血，和血柔肝止漏;痛经，加炙香附10 g，台乌药10 g，炒艾叶10 g，砂仁10 g，法半夏12 g，益母草10 g温宫散寒、行气活血;经期杂病以辨证治疗为主，宫寒者，加炒艾叶10 g，官桂10 g，炮姜6 g，炙香附10 g温宫散寒。郁热者，加丹皮10 g，炒栀子6 g，生地黄10 g，地骨皮10 g凉血解郁。气滞者，加炙香附10 g，荔枝核15 g疏肝解郁。气虚者，加黄芪15 g，太子参10 g益气建中。血虚者，加熟地黄15 g，川芎10 g养血和血。血瘀者，加桂枝8 g，丹皮10 g，益母草10 g，茺蔚子15 g温经散瘀、活血行滞。肾虚者，加菟丝子15 g，女贞子15 g，茺蔚子15 g，覆盆子10 g，车前子10 g补肾益冲。阴虚者，加女贞子15 g，旱莲草15 g养阴助冲。阳虚者，加淫羊藿15 g，菟丝子15 g补阳助冲。发热者，加炒黄芩6 g，柴胡生用、薄荷加量至10 g解热散邪。头痛者，加荷叶顶10 g，藁本10 g，蔓荆子10 g疏经止痛。身痛者，加桂枝10 g，葛根15 g通络解肌止痛。月经病复杂多变，不能尽录，以此为例，随证辨之。 　　3.3 带下病的应用 带下病是以带下增多或带下量少，颜色和质地出现异常，或伴有异常气味，阴部的局部不适为临床表现。带下量多主要病因为湿邪侵犯，夹热者属湿热带下，色黄，质黏稠，有异味;夹寒者为寒湿带下，色白，质清稀，一般无异味;也可因感受毒邪直犯冲宫而引起带下异常。带下量少多因肝肾不足、冲任失养所致。带下量多，湿邪为患，虽多责之于脾，但仍与气血失调关系密切，治疗以调和气血，健脾利湿为治则。方用逍遥散疏调肝脾，既能调气血，又可健脾渗湿。湿热带下加佩兰10 g，芸香草10 g，薏苡仁18 g，败酱草10 g，茯苓加量至30 g健脾化湿，清热利湿;寒湿带下加炒艾叶10 g，炙香附10 g，炒续断10 g，淫羊藿15 g，莲子15 g，芡实15 g温宫散寒，健脾止带;虫毒侵袭，阴部瘙痒加椿皮10 g，蛇床子15 g，地肤子10 g燥湿祛风，杀虫止痒。带下量少加桑寄生15 g，续断10 g，菟丝子15 g，女贞子15 g，茺蔚子15 g，覆盆子10 g，车前子10 g滋养肝肾、调助冲任。
　　3.4 不孕症的应用 不孕之症病因复杂，肾气虚弱、冲任失养、胞脉不通，或因男精亏虚，均能导致不孕。现代医学分为排卵障碍性不孕、输卵管阻塞性不孕、免疫性不孕和男性不育导致的不孕等。《素问·上古天真论》：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾气依赖气血的充盈，肾气盛则任脉通，太冲脉盛，气调血充，经讯如期而来，两精相博故能有子。气血灌注于冲任血海，下输胞宫，摄精成孕，濡养胞胎。种子需调经，调经实乃调气血，气血充盈而能孕子。逍遥散调和气血为治本之剂，加桑寄生15 g，续断10 g助养冲任，补肝益肾，引诸药入经，临证中根据辨证灵活加减。血虚者，加当归15 g，川芎10 g，熟地黄15 g，杭芍10 g益阴养血;冲任不足、肾精亏虚者，加菟丝子、女贞子、茺蔚子、覆盆子、车前子助冲益肾;肝肾不足、冲任失养者，加女贞子、旱莲草滋助肝肾、调养冲任;宫寒气滞、少腹疼痛者，加炙香附、台乌药、炒艾叶行气解郁、温宫散寒;胞络不通者加桂枝8 g，丹皮10 g，桑枝15 g，丝瓜络10 g，路路通15 g;癥瘕者，川楝子、炒小茴、浙贝母10 g行气通络，疏肝解郁，化痰消癥;肝气郁结、七情不畅者，加炒艾叶10 g，炙香附10 g，荔枝核15 g，川芎10 g。
　　3.5 妊娠病的应用 妊娠期妇女因机体的生理处于一个特殊的时期，身体常常出现各种不适的症状，皆与气血灌注胞宫濡养胎儿，使气血失调、阴阳失衡的关系密切，或与饮食不调、七情不畅、劳逸过度和房事不节等息息相关。临床治疗应辨明阴阳、虚实、表里、寒热，随病情的轻重缓急，处方用药。方以逍遥散调和气血为治疗法则，依前法加桑寄生、续断，当归易当归身加强养血之功，减少活血之弊，茯苓易茯神宁心安胎，降低渗泄之效，固其本则乱自平。本方调肝脾，生气血，助疏藏，摄胎气，既能养血柔肝，健脾益气，又能疏畅气机、调畅七情，具有补虚不纳滞，调气不伤正的阴摄阳生之效。胎漏，加阿胶15 g，炒艾叶10 g，黄芪18 g，太子参10 g，菟丝子15 g，莲须10 g，大枣10 g温宫养血，益气摄血，健脾止血;胎痿不长，加太子参15 g，大枣10 g，菟丝子15 g，女贞子15 g，炒杜仲15 g养血助孕，益肾养胎;呕吐，加竹茹10 g，砂仁10 g，姜半夏10 g和中降逆止呕;感受表邪者，加荆芥10 g，防风10 g，苏梗10 g，薄荷加量至10 g疏风解表;贫血，加黄芪30 g益气生血。未祥之处，可参前法治之。
　　3.6 产后病的应用 产后妇人在胎孕、生产的过程中，耗气伤阴，损伤气血，导致血不足，气亦虚的状态。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。”《女科经论·产后证》：“产后之证多端，其源有三，曰血虚火动;曰败血妄行;曰饮食过伤。”古代典籍中所论述的产后病都与产后亡血津伤、元气受损密切相关，恰好说明了“女子以血为本”的关键所在。产后妇女精血亏虚，气津不足，筋脉失养，阴虚阳亢，津枯肠燥，常易出现痉挛抽搐、头晕目眩、大便干结之产后三病;气血亏虚也可见发热，自汗、盗汗，少腹冷痛，恶露不净，乳汁缺少，小便不通等。治疗以逍遥散调气养血，疏畅气机，以此恢复血气，输布精微，濡养脏腑。发热，加黄芪18 g，鸡血藤15 g益气养血除热;自汗，加黄芪15 g，太子参10 g益气固表止汗;盗汗，加女贞子15 g，旱莲草15 g，浮小麦30 g养阴敛汗;少腹冷痛，加官桂10 g，炒艾叶10 g温宫散寒;恶露不净，加官桂10 g，丹皮10 g，川芎10 g，桃仁10 g，藕节15 g温宫活血，消腐除秽;乳汁缺少，加鸡血藤15 g，荔枝核15 g，通草10 g养血行气通络;小便不通，加小茴香、泽泻10 g，桂枝8 g，茯苓加量至30 g。血虚劳热，加地骨皮、青蒿、鳖甲养阴清热。前法辨治，亦可参之。
　　3.7 乳房疾病的应用 乳房疾患与肝脾的关系密切，足厥阴肝经上膈，过胸胁，绕乳头而行，足阳明胃经贯乳中，属胃络脾，与脾为表里关系，乳房属脾胃，乳头属肝。肝气郁结、气血失调最常易发生乳房的病变，可致乳络不疏，引起经前乳胀、乳癖、乳痈等。逍遥散疏肝健脾，化滞解郁，调和气血，用于治疗乳房病变无不得心应手。经前乳胀，加荔枝核15 g，炙香附10 g行气解郁;乳癖，加橘核12 g，荔枝核15 g，炙香附10 g，桑枝15 g，浙贝母10 g行气通络、化痰散结;乳痈，加蒲公英10 g，银花10 g，皂角刺15 g，桑枝15 g，通草10 g清热解毒、通络排脓。
　　3.8 多囊卵巢综合征的应用 多囊卵巢综合征是现代医学的病名，英文简称PCOS，是一种多因性、多态性、异质性的常见妇科疾病。近年来，医学界认为其临床特征是雄激素过多和持续无排卵，表现为月经不调，不孕，面部、胸前、后背发痤疮，多毛，肥胖，脱发，男性化特征等。经过多年的临床观察、实验室检查发现，在中国妇女的患者中雄激素增高者并不十分普遍。多囊卵巢綜合征属于中医病证的月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过少、月经过多、经期延长、闭经、漏下、崩漏、经间期出血、不孕、癥瘕等范畴。此病一般青春期发病，其病情的发展可贯穿女子一生，现在认为及早发现，及早治疗，对稳定病变有很大的帮助。因本病临床复杂多变，累及全身气血、脏腑，并非单纯的靶点治疗就能完全解决疾苦，而中医介入，对本病的治疗发挥了极大的优势。本病患者常因肝气郁结、脾虚失运导致气血失调、月经紊乱，七情扰神等。逍遥散疏肝解郁、健脾助运，能调和气血，疏畅情志，用于治疗多囊卵巢综合征，随个体体质之差异，临证加减应用。月经后期，予二至丸（女贞子18 g，旱莲草15 g）治疗;若延治误治，则进而发展为闭经，则需改用姚氏新加五子汤（菟丝子15 g，女贞子18 g，茺蔚子15 g，覆盆子10 g，车前子10 g）。处方用药时，须辨证明确，持有足够的耐心，谨慎用药，切记过早使用补益滋腻之品，否则反会阻碍气机，产生反效果。痤疮频发，加白芷10 g，丹皮10 g，刺蒺藜10 g，皂角刺15 g凉血消疮、祛风排脓。未言之加减法，可参照前证论述灵活应用。 　　4 典型病案
　　柳某，女，20岁，学生，就诊于2016年12月28日。因停经65 d前来就诊。未婚，无性生活史。诊断为多囊卵巢综合征2年余，增予中药治疗，有闭经史。现月经过期未至，眠差，颜面发少许痤疮，心情焦虑，納可，小便正常，大便偏稀有少许带下。停经后前医用逍遥散合姚氏新加五子汤治疗，仍未行经。舌红润，苔白微腻，脉沉细。
　　患者停经超过37 d，诊断为月经后期，辨证属气血失调，冲任失养，脾弱失运。治疗予逍遥散合二至丸加减调和气血，资助冲任血海，健脾助运。药用炒柴胡10 g，当归18 g，炒杭芍10 g，炒白术10 g，茯神18 g，薄荷6 g，桑寄生15 g，炒续断10 g，炒艾叶10 g，炙香附10 g，女贞子18 g，旱莲草10 g，淫羊藿15 g，炒苍术10 g，生麦芽60 g，大枣10 g，炙甘草6 g。诸药以冷水泡30 min，上火煮沸，再以文火煮15 min即可服用，日二服，每服200 mL，饭后1 h温服，嘱患者饮食需均衡。
　　服药3 d后月经来潮，经量偏少，色偏黯红，经前1日少腹疼痛。经期继续服药，经期6日。经净后再予逍遥散合二至丸加味，炒柴胡10 g，当归18 g，炒杭芍10 g，炒白术10 g，茯神18 g，薄荷6 g，桑寄生15 g，炒续断10 g，炒艾叶10 g，炙香附10 g，女贞子18 g，旱莲草10 g，淫羊藿15 g，熟地黄15 g，川芎10 g，生麦芽60 g，炙甘草6 g，继续治疗2月余，月经周期基本正常，经量较前稍增，但仍偏少，余无不适。
　　按：患多囊卵巢综合征2年余，虽经中药治疗后病情稳定，但仍有气血不调、冲任失养之像，稍有闪失即可引发疾患。前医以逍遥散为主方，本为恰当之举，惜患者素有大便稀溏，舌苔亦有白腻之像，此属脾运不健，运化失司，再合予姚氏新加五子汤则过于滋补滞腻，反而有碍中焦脾胃运化，影响气机升降、月经畅行。现易五子汤为二至丸助冲益肾，更显清灵有余，流动畅顺。方中加桑寄生、炒续断资助冲任，引药入经;加炒艾叶、炙香附温宫行气，助冲行血;加淫羊藿补肾阳，助气化;加炒苍术芳香健运;加生麦芽疏肝气、养心阴、和脾胃;加大枣养血安神、补中扶正。此方调气血、助冲任之余，兼以健脾运、畅气机，“五脏病各有所得者愈”，顺其所喜，得其所好，因势利导，则经水顺势而下。继而在逍遥散合二至丸的基础上，加四物汤养血和血、充盈血海，血海充则冲任盛，此亦为灵活应用调经周期疗法于其中。
　　5 小结
　　女子以阴为养，以阳为助，以血为本，以气为动，阴阳调和，气血充盈，有赖于肝脾枢机、冲任血海、肾精肾气等的相互协调和机能旺盛。妇科疾病虽复杂多变，只要抓住关键所在，纵然临床表现多样，亦可灵活应对，按症施药，均能达到良好的疗效。临证处方时，需掌握病情的发展阶段，不可过急妄投重剂，应随其所喜、按部就班而因势利导处方用药，也需谨审病机，根据证情的发展，证危药重，不宜过度谨小慎微而延誤病情。临证用药时，可以“调经周期疗法”为基本思路的同时，根据不同病种、不同辨证，再以加减用药为参照，结合自身经验，综合施治。
　　参考文献：
　　[1]宋·太平惠民和剂局.刘景源整理.太平惠民和剂局方[M].北京：人民卫生出版社，2007：229-230.
　　[2]徐涟.姚克敏妇科经验研究[M].昆明：云南科技出版社，2016：130.
　　[3]刘敏如.中医妇科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2007：85.
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