吴克明教授治疗卵巢早衰经验总结

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　　摘要：卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指育龄期女性40岁之前出现闭经、月经紊乱、促性腺激素升高和雌激素水平降低，伴或不伴有围绝经期症状的内分泌疾病。吴教授认为，卵巢早衰以肾虚为主要病机，与肝脾密切相关，其主要治法为补益肾精，养血活血，佐以疏肝健脾理气、调养冲任，使残留卵泡复苏和发育，以恢复卵巢功能，助孕保胎。
　　关键词：卵巢早衰;肾虚;助孕保胎;名医经验
　　中图分类号：R271.9 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）02-0001-03
　　吴克明教授，博士生导师，四川省名中医，从事临床工作30余年，擅长整合中西医两法诊治月经病、不孕症、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、复发性流产、闭经、痛经、绝经综合征、盆腔包块、产后缺乳等妇科病。尤其在卵巢早衰、多囊卵巢综合征、复发性流产、不孕症等方面有独到见解。笔者攻读研究生期间，有幸跟随导师临诊，现将导师治疗卵巢早衰助孕成功经验介绍如下。
　　1 病因病机
　　西医学认为导致卵巢功能过早衰退的因素有：遗传学因素、免疫因素、心理因素、外源性因素及其他因素，这些因素可能导致卵泡募集过多或凋亡过快，影响卵泡数量及质量，从而影响卵巢的功能，最终导致卵巢功能过早衰竭[1]。研究表明[2]多次人工流产、吸烟、不良情绪、蔬菜摄入不足、不良环境等是POF的主要因素。中医学当中并无与卵巢早衰相对应的病名，根据其临床症状可归属于“月经后期”、“月经过少”、“闭经”、“不孕症”、“妇人脏躁”等范畴。吴师认为卵巢早衰的主要病机为肾虚精血不足，冲任亏虚，血海不能按时满溢，以致胞宫无血可下。“肾-天癸-冲任-胞宫轴”及脏腑、气血在月经产生及调节中起重要作用。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下…七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”明确地指出了女子的生长发育、生殖与肾中精气的盛衰有着密切关系。肾藏精，主生殖，为先天之本。《傅青主女科》中亦指出：“经水出诸肾”。肾虚则胞宫亏虚，经无所下，进而影响女子月经及生殖功能。叶天士《临证指南》曰：“女子以肝为先天”。指出肝与女子的关系，肝藏血，主疏泄，喜调达而恶抑郁，女子以血为本，以肝为养。冲脉为阴脉之海，为血海。而任主胞胎，冲任二脉与肝脉相通，肝血亏虚与肝之疏泄异常，可导致女子经、带、胎、产的异常。精血同源，肝肾同源，在五行归属当中，肾属水，肝为木，水生木，肾为肝之母，母病及子，子病及母，肾与肝往往可相互影响，故补肾与养肝密不可分。脾为后天之本，气血生化之源，先天肾精的充盈有赖于后天脾土源源不断的补充，后天脾土倚靠先天肾精的温煦与滋养。脾虚则气血生化乏源，而精血同源，先天肾精无所化生，则肝血亦无所生。从而可导致月经过少、月经后期等病。故吴师认为卵巢早衰主要责之于肾，亦与肝脾关系密切。
　　2 分期论治
　　吴师在临证治疗中，主张先立病，次辨证，再立法，后议药。吴师认为卵巢早衰根据其病情严重程度可分为以下4期。
　　2.1 卵巢储备功能下降期（DOR） DOR患者主要以月经推后、月经量少或淋漓不净等一系列月经紊乱的表现为主，基础FSH10-25 mlU/mL，E2>40-80 pg。此期以补肾养血，疏肝理气为治疗原则，吴师主方以归肾丸加减，该方药物组成主要为熟地、山药、山茱萸、茯苓、当归、枸杞子、杜仲、菟丝子等。方中熟地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、杜仲補益肝肾精血，当归养血活血，茯苓、山药健脾益气，后天补先天，补而不滞。
　　2.2 早发性卵巢功能不全期（POI） 月经停闭2～4个月，血清实验室检查FSH≧25～39 IU/L，E2>30～60 pg/mL，此期为已病早期，治以补肾益精，养血活血为主，主方为吴师自拟方“新加苁蓉菟丝子丸”，该方主要由肉苁蓉、菟丝子、山茱萸、巴戟天、枸杞子、覆盆子、山药、香附、熟地、当归、鸡血藤等组成。方中肉从蓉、菟丝子、覆盆子、熟地、山茱萸等补养肝肾精血;当归、鸡血藤养血活血，山药益气健脾，香附理气调经，为妇科调经之要药，使诸药补而不滞。吴师认为POF患者，治疗时间长，病情易反复，为图丸药缓也及其廉便性，吴师在严格辨证的基础上，往往配以地黄丸类为主的中成药两两相配，加以通脉大生片、益血生胶囊、定坤丹、麒麟丸等药补益肝肾精血、养血活血，以提高临床疗效。
　　2.3 卵衰早衰期 患者月经停闭4个月以上，或伴有失眠、潮热盗汗、情绪障碍等一系列躯体精神症状;血清FSH≥40～80 IU/L，E2<10～30 pg/mL;此期提示卵巢中卵泡即将耗竭，但部分患者并非不可逆，尽早予中医药干预，可提高卵巢对促性腺激素的反应性，使残余卵泡复苏发育，从而延缓卵巢衰退[3]，仍以“新加苁蓉菟丝子丸”为主方，并加以补益肝肾精血之中成药，并酌情加以根据患者临床表现酌情加减。
　　2.4 早发绝经 发展为此期的患者以月经停闭1年以上，伴有失眠、潮热盗汗、骨质疏松等绝经期症状，实验室检查FSH>80 IU/L，E2<5 pg/mL。此期肾中阴精耗竭，精亏血少，阴损及阳，真阴真阳不足，阴阳偏颇，冲任气血失衡。主要以滋肾养阴清热、调和脏腑阴阳为主要治疗原则。吴师强调临证治疗时“能中不西、衷中参西、中西诊合、提高疗效”。在掌握适应症，排除绝对禁忌症的情况下，根据激素水平，采用激素替代（HRT）疗法，以缓解患者精神躯体症状及泌尿生殖道萎缩症状，预防心血管疾病、骨质疏松等远期并发症，并辅以少量中成药或中药汤剂，改善临床症状、降低并发症。
　　3 典型病案
　　吴某，四川成都人，女，25岁，初诊（2011年5月21日）：主诉：人流后月经量少3年，未避孕未孕1+年，发现POF1年。月经史：初潮年龄不详，7 d/25 d，诉2008年人流术后月经量逐渐减少，2010年始月经周期紊乱伴量少明显，（2011年1月20日华西附二院查）：FSH：65.5IU/L，LH：46.5IU/L，E2：7.80 pg/mL，P：0.15 ng/mL;B超：子宫大小约3.7 cm×4.5 cm×3.4 cm，内膜居中，单层厚约0.15 cm，双卵巢未见发育卵泡。华西医院诊断为“POF”，曾服“克龄蒙”1年。婚育史：已婚，G1P0+1，2008年行人流手术，有生育要求，未避孕。LMP：9/5，至今未净，d1-d2量中，余量少（护垫即可），色淡红，夹少许血块，经前乳胀。PMP：2/4，7 d净，量少（少于平素1/3），色暗。白带：量少。现症见：口干喜温饮，口苦，怕冷，手足心易出汗，性情急躁易怒，纳可，眠差，二便调，舌暗边有齿痕，苔微黄腻，脉弦数。辅助检查：今日B超：子宫前后径3.7 cm，内膜0.2 cm（单），右侧卵巢大小约1.7 cm×1.2 cm×1.0 cm，左侧卵巢大小约2.5 cm×1.7 cm×1.4 cm，探及数个小卵泡，最大约1.2 cm×1.1 cm。诊断：①经后淋漓。处理：①定经汤合寿胎丸7剂，久煎，2日1剂;②通脉大生片+益血生胶囊;③3-4天再监测卵泡。二诊（2011年6月2日）：病史同前。现症见：口干口苦，怕冷，服药后手足心出汗好转，性情急躁，纳可，眠差（不易入睡），二便调，舌红苔黄腻，脉数。辅助检查：（2011年5月24日）B超示：双侧卵巢探及最大卵泡约1.2 cm×0.8 cm。（2011年5月28日）B超示：双侧卵巢未探及明显卵泡。诊断：①诊断同前;②继发性不孕。处理：①饿血测激素4项;②中药及中成药守前方。三诊（2011年6月4号）：病史同前。白带：近几日白带量增多，有少量呈拉丝状。现症见：口干口苦，喜温饮，无怕冷怕热，性情急躁，眠差，二便调，舌淡苔薄白，脉弦数，今日性激素：FSH：6.82 mIU/mL，LH：9.41 mIU/mL，P：0.25 ng/mL，E2：171.8 pg/mL;B超：子宫前后径约3.7 cm，内膜0.35 cm（单），右侧卵巢探及最大卵泡约1.6 cm×1.2 cm。诊断：①POF？②卵泡发育中。处理：①中成药守前;②新加苁蓉菟丝子丸（肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、淫羊藿、乌药、茺蔚子、路路通、泽兰、山药、生地黄、山茱萸、桑寄生各15 g，当归10 g），7剂，水久煎，2日1剂;③后天晚同房试孕，勿接触有害物。四诊（2011年6月16日）：病史同前。症见：乳房胀，小腹胀，口淡，眠差，小便正常，大便不成形，1～2次/日，易疲乏，舌红紫，苔薄白，脉弦。辅助检查：今日P：21.13 ng/mL，E2：163.3 pg/mL，HCG<0.1 mIU/mL，查体双乳无明显结节、包块及压痛。诊断：①排卵后激素水平;处理：同前。五诊（2011年7月6日）：病史同前。现症见：乳胀，恶心，腰酸，口淡，口干，喜热饮，纳眠差，舌红苔薄白，脉细。今日P：30.98 ng/mL，E2：644.10 pg/mL，HCG：39100.00 mIU/mL。今日B超：子宫前后径4.7cm，宫内探及2.0 cm×1.7 cm孕囊回声，囊内未见明显胚芽。双附件（-）。诊断：①早早孕？②恶阻-肝胃不和。处理：①多休息，勿接触有害物质;②黄体酮0.1 bid×24;③维生素E 0.1+叶酸0.4 mg qd;④苏叶黄连温胆汤 4-6剂。六诊（2011年7月20号）：病史同前。现症见：厌食油腻，腰酸，小腹偶有牵扯通，纳差，舌红苔薄白，脉滑。诊断：妊娠恶阻--肝胃不和。处理;①守前方，5-6剂。②黄体酮 0.1 bid×1盒。七诊（2011年8月3日）：孕87 d，服药后恶心缓解。LMP：9/5。现症见：偶见下腹隐痛，无腰酸，无阴道出血，晨起恶心，无呕吐，小便色黄，大便干难解，纳差，眠可，舌红苔薄少，脉细滑。胀尿B超：子宫侧后径7.0cm，宫内孕囊5.7 cm×3.5 cm，内见胚芽2.7 cm，胎心搏动正常。诊断：恶阻-肝胃不和。处理：守前。八诊（2011年9月6日）：孕13-周。现症见：无阴道流血，偶有小腹胀痛，无恶心呕吐，小便频数，大便较难排解，舌暗，苔薄微黄，脉细滑。诊断：妊娠腹痛--肝脾不和。处理：①柴芍香砂异功散合寿胎丸 7剂;②黄体酮 0.1 bid;③维生素E 0.1+叶酸0.4 mg qd。九诊（2011年9月28日）：孕15-周，欲调理。现症见：小腹胀痛明显缓解。诊断：早中期孕。处理：①产科建卡，勿挤压乳房;②中药守前方。患者今预调理身体就诊，得知于2012年2月剖宫产一女婴，发育健康。
　　按：吴师运用中医中药治疗的同时，善于借助西医检查，密切监测排卵，适时指导同房，提高受孕机会。此患者生育要求强烈，求而不得，性情急躁，肝气不舒，郁而化火，根据患者症状体征辨证为“肾虚肝郁血热证”，予中药定经汤合寿胎丸加减以补肾疏肝，清热调经，并配合通脉大生片及益血生胶囊填补肾精，养血调经。二诊时患者症状好转。三诊借助超声检查，监测患者有一优势卵泡，处方以“新加苁蓉菟丝子丸”加减，全方以补肝肾，填精血为主，佐以养血活血，健脾疏肝之药，以助卵泡发育及排出。四诊时患者已排卵，继续指导患者在超声监测有大卵泡时同房。五诊时，患者已成功受孕，吴师采用天然黄体酮、地屈孕酮、叶酸片及维生素E保胎，然患者伴有乳胀，恶心，口干等症，此属肝胃不和之症，予中药“苏叶黄连温胆汤”调和肝脾，降逆止呕。六至七诊时，患者服药后症状好转。八诊时，患者出现小腹胀痛，小便频数，大便较难排解等症，结合患者情志不畅，肝气郁结，孕后频频呕吐，伤及脾土，以致肝脾不和，孕后肾虚不足以养胎，出现胎动不安之症，以“柴芍香砂异功散合寿胎丸”补肾疏肝健脾，固冲安胎。九诊，患者腹痛症状明显好转，故继续予前方调理安胎。吴师对POF患者经治疗成功怀孕后，重视中西药联合保胎治疗，认为首先应当重视患者孕酮水平，密切监测孕三项，适当给予充足的黄体支持，并结合中药保胎治疗，则可达事半功倍的效果。
　　参考文献：
　　[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013.
　　[2]施萍，刘淑霞，杨静，韩梅，赵雪清.女性卵巢早衰发生因素分析[J].现代医药卫生，2016，32（19）：2960-2962.
　　[3]邸文淑，谷云，吴克明，等.吴克明教授“治未病”思想在防治卵巢早衰中的运用[J].辽宁中医药大学学报，2012，14（5）：152-153.
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