胃食管反流病心身同治的中西医临床研究进展

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　　摘要：胃食管反流病（GERD）是常见的消化内科心身疾病，近年来通过单纯的质子泵抑制剂治疗存在症状反复发作、复发率高等问题。心理精神因素在GERD发生发展过程中起相当重要作用，近年来使用中医药配合西药治疗GERD取得了较好的疗效，其中中药、针灸结合心理干预的心身结合治疗GERD的方法具有临床症状改善明显、生活质量提高、复发率减低等特点，笔者从GERD的病因病机、名医经验、心身同治等方面予以综述。
　　关键词：胃食管反流病;心身同治;综述
　　中图分类号：R318.14 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）03-0083-03
　　胃食管反流病（gastroesophageal reflux diseases，GERD）是指过多的胃、十二指肠内容物反流进食管引起的烧心、胸痛等症状和相关并发症的疾病[1]。GERD是常见的消化系统心身疾病，现代医学治疗GERD主要使用质子泵抑制剂，大多数患者经治疗后症状缓解，但仍然有近10%到40%患者症状不能完全缓解[2]。有研究显示精神心理因素是导致质子泵抑制剂治疗无效的常见原因，因此对GERD的心身同治对提高治疗效果有重要意义，近年来中医在GERD的治疗尤其是心身结合诊治体现出了一定优势和特色，现将国内近年来中西医治疗GERD的进展综述如下。
　　1 GERD病因病机和临床表现
　　GERD属中医“吐酸”“痞满”“噎膈”等病范畴，病位在食管和胃，与脾、肝等脏腑相关。黄福斌教授[3]总结GERD病因为“一是饮食不节，嗜食肥甘辛辣之品，致胃腑内伤，湿热内生，湿阻中焦，气机不畅，胃失和降，胃气上逆;二是素体急躁易怒，以致肝失疏泄，肝气郁滞，逆犯脾胃，脾胃升降失司，胃气上逆;三是素体脾胃虚弱，或胃病日久不愈、劳倦过度，耗伤脾胃之气，脾胃受纳腐熟及健运之功减退，以致清阳不升，浊阴不降。”
　　反酸、嗳气、烧心、恶心、呕吐等为GERD常见临床表现，《证治汇补·吞酸》曰：“大凡积滞中焦，久郁成热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也。”《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。《灵枢·四时气篇》曰：“善呕，呕有苦，长太息，心中澹澹，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”可见火热、气逆，胆胃不和是GERD病因病机之一[4]。
　　《素问·逆调论篇》曰：“胃者，六腑之海，其气宜下行。” 《景岳全书·杂证谟》曰：“吐酸、吞酸等证，总由停积化、脾胃不健而然。”胃气不得通降，水谷随之上泛食管，临床可见反酸、嗳气等症状。胃失和降日久，湿浊内生，郁而化热，故见胃、食管、胸骨灼热等症。因饮食不节、情志不畅导致肝气犯胃，脾胃虚弱，胃气郁滞，气机失调，胃失和降而胃气上逆，胃内容物上犯食管则是胃食管反流病的病机关键。
　　2 GERD的治疗
　　2.1 临床研究 目前对GERD的中医药治疗研究以临床观察为主，许邹华等[5]用半夏厚朴加瓦楞子汤联合埃索美拉唑镁对82例GERD患者进行治疗，结果显示半夏厚朴加瓦楞子汤结合PPI治疗的患者临床症状改善明显，有效率高于PPI治疗的对照组（P<0.05），且胃镜下食管黏膜炎症积分明显低于对照组（P<0.01）。杨芸峰等[6]采用了随机、双盲、对照法，将92例GERD患者分为中药组和对照组，每组46例。对照组予奥美拉唑胶囊+和中健脾方安慰剂治疗，中药组予和中健脾方+奥美拉唑安慰剂治疗;研究结果：临床疗效中药组优于对照组，且2组的反流性疾病问卷（RDQ）、胃食管反流病相关生活质量量表（GERD-HRQL）、医院焦虑抑郁量表（HADS）评分差异均有统计学意义，中药组明显低于治疗组，和中健脾方可明显改善GERD患者的临床症状及精神心理状态，提高生活质量，总体疗效优于奥美拉唑胶囊。孙永顺等[7]收集难治性GERD患者180例，治疗组予疏肝和胃方加减治疗，对照组予雷贝拉唑和莫沙必利治疗，结果：疏肝和胃方可改善患者生活質量，治疗前后生活质量评分有显著差异，治疗组治疗前后临床症状积分比较有显著性差异，临床症状积分比较治疗组优于对照组。治疗组胃镜下黏膜炎症有效率60%，对照组为47.67%，差异无统计学意义（P>0.05）。丁宗富[8]将肝郁脾虚型GERD患者分为对照组与观察组各53例，对照组予潘多立酮片。观察组予旋复代赭汤合逍遥散汤加减汤剂服用，治疗一个月后，观察组有效率明显高于对照组且临床症状积分较对照组明显改善，观察组管黏膜改善优于对照组患者。严满等[9]将肝胃郁热型GERD患者分为对照组和治疗组各30例，对照组予奥美拉唑服用，治疗组予予旋覆代赭汤加减，治疗后治疗组中医证候疗效、胃镜疗效、肝肾功能指数均优于对照组（P<0.05）。张朝和[10]将190例脾虚气滞证GERD患者分为观察组和对照组各95例，对照组用口服雷贝拉唑钠肠溶片与枸橼酸莫沙必利片治疗，观察组患者采用口服雷贝拉唑钠肠溶片联合枳术宽中胶囊治疗，经治疗组胃食管反流病问卷（GerdQ）评分与脾虚气滞证评分均较治疗前明显改善，观察组改善更加显著。
　　2.2 名医经验 杜义斌等[11]对龙祖宏教授治疗非糜烂性胃食管反流病的临床经验总结后得出龙教授在使用疏肝和胃法同时，重视养血与活血，非糜烂性胃食管反流病患者多见血虚与血瘀，血瘀为肝脾功能失调的结果，血虚多因脾失运化，气血生化不足导致;因此方药中多选用丹参、当归等，活血而不伤正气。张宁等[12]对马学红主任治疗GERD临床经验进行了总结，马主任使用疏肝清胃开郁法治疗肝胃郁热型GERD，治以疏肝泄热、开郁降逆法，使用四逆散合左金丸加味。张遂峰等[13]使用王仁强教授疏肝健脾渗湿方治疗伴焦虑、抑郁状态的胃食管反流病患者，研究结果显示，疏肝健脾渗湿方能有效减轻GERD患者临床症状。治疗组治疗前后SAS、SDS评分较治疗前明显降低，与对照组相当，提示疏肝健脾渗湿方能有效缓解GERD患者焦虑、抑郁情况。国医大师张震研究员认为GERD患者因情志不舒，肝气郁滞，郁而化热，胃阴不足，横逆犯胃，胃气上逆，故吞酸时作，气机逆乱是本病关键病机，治疗予疏调气机，平肝和胃为主，方用其自拟的疏调汤（柴胡10 g，白芍12 g，枳壳10 g，香附10 g，郁金12 g，丹参12 g，川芎10 g，茯苓15 g，薄荷6 g，甘草6 g）酌加左金丸、瓦楞子等，临证加减化裁收效甚佳[14]。 　　2.3 GERD的心身結合治疗 王婷等[15]研究发现非糜烂性GERD肝郁脾虚患者中医证候与焦虑、抑郁密切相关，且异常心理状态与症状严重程度正相关。任小华[16]选取了90例GERD患者，包括非糜烂性食道炎、反流性食道炎和Barrett’s食管三种亚型，另选30例健康志愿者为对照组，通过24小时胃食管ph值和胃镜检查明确症状，使用SCL-90量表，对患者进行一年随访，研究结果GERD患者量表评分均高于正常组，其中Barrett’s食管和反流性食道炎患者心理异常状态和临床症状较非糜烂性反流病患者重。《寿世保元》云：“一论男子妇人一切气不和，多因忧愁、思虑、愤怒、伤神，或临食忧戚，或事不随意，使抑郁之气留滞不散，停于胸隔之间，不能流畅，致心胸痞闷、胁肋虚胀、噎塞不通、噎气吞酸、呕恶不思饮食。”GERD的发生发展可谓与精神心理因素密不可分，研究发现焦虑抑郁等情绪与烧心、胃灼热等消化道症状成正相关关系，脑—肠轴概念的提出和相关实验研究也为精神心理因素影响胃肠道生理功能提供了可靠依据[17]，近年来对GERD的治疗和研究也愈来愈重视心身同治以提高疗效和减少复发率。
　　赵倩倩[18]选取30例GERD患者为针刺组，治疗予针刺背部督脉T3到T12段穴位，一周3次共8周治疗期，西药组予予奥美拉唑与氟哌噻吨美利曲辛片;经治疗2组RDQ、SAS、SDS评分较治疗前改善明显（P<0.01），针刺组SAS、SDS评分低于西药组，针刺组对GERD患者胃食管反流症状和心理状态改善较优，针灸对GERD患者心理状态改善有一定临床疗效。张秀莲等[19]收集GERD患者60例，治疗组予疏肝和胃方（柴胡、川连、炒枳壳、旋复梗、吴茱萸、元胡、焦山栀、川楝子、代赭石等），对照组予奥美拉唑，经治疗2组焦虑、抑郁量表评分均较治疗前下降，与对照组比较有统计学差异。方华珍等[20]使用大柴胡汤合甘麦大枣汤加减治疗GERD患者100例，对照组100例予埃索美拉唑口服，治疗8周后，胃镜下观察食道粘膜炎症情况，治疗组有效率95%高于对照组83%，2组胃食管反流病生活质量量表（GERD-HRQL）积分均较治疗前减少且有显著性差异（P<0.01），6个月随访复发率治疗组较对照组低。李雅丽等[21]将119例GERD患者随机分为治疗组和对照组，治疗组予耐信口服8周基础上，配合电针（穴位选取：上脘、中脘、下脘、气海、内关、足三里、腹结、迎香等）和药浴（酸枣仁、苦参、薰衣草、艾叶），对照组单纯予耐信治疗，2组治疗有效率分别为91.4%与73.7%，2组治疗前后医院焦虑抑郁量表和匹兹堡睡眠质量指数较治疗前有所改善，治疗组较对照组明显。冉亚梅等[22]使用了数字化音乐电胃肠多功能治疗仪治疗了GERD患者53例，患者通过耳机聆听五行音乐，音乐电流信号通过体表 作用于人体胃起搏点，激发足三里穴;以产生神经调节、穴位刺激、胃起搏与音乐治疗多重效应而达到治疗目的。经治疗15天后患者症状评分较治疗前显著降低低（P<0.001），伴有焦虑或抑郁患者汉密尔顿焦虑和抑郁量表评分均降低，经治疗后患者食管远端波波幅、蠕动波持续时间，下食管括约肌静息压（LESP）等均显著增高（P<0.05），说明音乐胃电起搏治疗对GERD患者食管体部运动功能和异常心理状态有明显改善作用。
　　3 小结
　　综上所述，近年来胃食管反流病的中医治疗疗效得到了肯定，越来越多的研究开始重视心理精神因素对GERD的影响，从疏肝解郁中药、针灸药浴、心理疏导和音乐疗法等多方面进行心身结合治疗，有效的改善了患者生活质量，符合生物-心理-社会医学模式，值得推广与进一步研究，然而还存在一些问题，如临床实验样本量少，随机双盲多中心的高质量研究少;研究设计的实验性观察指标少，多采用问卷类的积分调查表评估治疗疗效，主观性强;对照组西药设计药物种类、剂量等不统一，缺乏严谨性和可靠性。
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