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急性缺血性脑卒中院前评估量表的研究进展

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  [摘要] 急性脑卒中是一种内科急症,严重危及人类的健康,具有发病率高、死亡率高、复发率高、致残率高、治疗费用高的特点。脑卒中患者越早获得救治,其获益越多。脑卒中院前评估量表可协助医护人员识别急性脑卒中。不同脑卒中院前评估量表的敏感度和特异度不同,合理运用脑卒中院前评估量表可提高急性脑卒中的诊断。在不耽误治疗时间的情况下,尽可能提高大血管闭塞的识别,尽早将大血管闭塞的患者送至可行血管内治疗的卒中中心。探索院前评估量表对急性脑卒中救治体系的构建与救治能力提升的重要意义,本文对国内外脑卒中院前评估量表的研究进展作一综述。
  [关键词] 脑卒中;院前;评估量表;救治
  [中图分类号] R743.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210(2019)05(b)-0037-04
  [Abstarct] Acute stroke is a kind of medical emergency that seriously endangers human health. It has the characteristics of high incidence, high mortality, high recurrence rate, high disability rate and high cost. If stroke patients get treatment earlier, the more benefits they get. Pre-hospital evaluation scale of stroke can assist medical staff to identify acute stroke. The sensitivity and specificity of different pre-hospital evaluation scales of stroke are different, and the reasonable use of pre-hospital evaluation scales of stroke can improve the diagnosis of acute stroke. In the case of no delay in treatment time, the identification of large vessel occlusion should be improved as much as possible, and patients with large vessel occlusion should be immediately sent to the stroke center where endovascular treatment is feasible. Exploring the significance of pre-hospital assessment scale for the construction and treatment of acute stroke treatment system, this article reviews the research progress of the pre-hospital assessment scale for stroke in China and abroad.
  [Key words] Stroke; Pre-hospital; Assessment scale; Treatment
  世界范圍内的主要死亡原因中包括脑卒中,在多数西方国家中,脑卒中是仅次于冠心病和癌症,位居第三的居民死亡原因[1],在我国,脑卒中高居居民死亡原因首位[2]。急性缺血性脑卒中约占脑卒中的70%,再灌注治疗是目前最有效的治疗方法[3-5]。再灌注治疗有明显的时间窗,其疗效具有明显的时间依赖性[6],急性缺血性脑卒中再灌注治疗越早,其越有效[7-8]。脑卒中的早期识别有赖于各种脑卒中院前量表的准确性[7]。目前常用的脑卒中院前评估量表主要有辛辛那提院前卒中评分量表(CPSS)、面-臂-语言-时间评分量表(FAST)、洛杉矶院前脑卒中识别量表(LAPSS)、急诊脑卒中识别评分量表(ROSIER)等[9]。为探索院前评估量表对急性脑卒中救治体系的构建与救治能力提升的重要意义,本文对国内外脑卒中院前评估量表的研究进展作一综述。
  1 院前脑卒中早期识别量表
  1.1 辛辛那提院前卒中评分量表
  CPSS是在美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)基础上简化而来的,主要包含脸、手臂、语言三项内容:①一侧面部是否下垂;②让患者双手平举,观察其单侧手臂是否会漂移下垂;③是否含糊或失语[10]。国外有研究[11]纳入1217例接受CPSS评估的患者,表明CPSS识别脑卒中的敏感度为80%,特异度为43%。此量表操作简单、方便,可帮助医务人员有效识别缺血性脑卒中患者,甚至帮助患者本人甚至家属判断是否发生卒中。另外,有研究纳入138例在救治服务系统记录中有CPSS评分的患者,其中43.7%患有大血管闭塞,CPSS评分为3分的患者有72.7%患有大动脉闭塞[12]。
  1.2 面-臂-语言-时间评分量表
  FAST是在CPSS基础上改进而延伸出来的,包括面瘫/口角歪斜、肢体无力、言语不清、迅速求助[13]。国外学者[14]对前循环脑卒中患者(220例)和后循环脑卒中患者(216例)的前瞻性研究发现,FAST量表在后循环缺血性脑卒中患者中敏感度为60.6%,在前循环缺血性脑卒中患者中的敏感度为91.7%,表明该量表更适用于前循环。因此,国外有研究者[15]为了提高其灵敏度,引入平衡协调和复视评估项目(BEFAST),FAST的阳性预测值为53%,阴性预测值为86%,BEFAST的阳性预测值为49%,阴性预测值为93%,提示增加平衡协调和复视评估并不能改善院前卒中识别能力。在我国,有研究者[16]对237例急诊就诊疑似脑卒中患者(确诊卒中177例,非卒中患者60例)进行研究,FAST的敏感度为76.27%,特异度为81.66%,阳性预测值为92.46%,阴性预测值为53.85%。我国有些地区将FAST翻译为“中风120”,即“1看1张脸、2查2只胳膊、0(聆)听语言、快打120(有上述任何突发症状)”,此更加容易能让我国普通老百姓理解及记忆[17]。   1.3 洛杉矶院前脑卒中识别量表
  在CPSS基础上增加了需与脑卒中相鉴别的疾病筛查项目,形成了可在院前识别脑卒中的一种简便、可靠的评估工具,即LAPSS。该量表主要由患者一般资料、五项筛查内容[年龄是否>45岁、有无癫痫病史、症状是否持续<24 h、过去是否依赖轮椅或卧床不起、血糖是否波动于3.3~22.2 mmol/L(60~400 mg/dL)]、三项体查项目(面部、握力、臂力)和结论这四部分组成。判断标准:①五项筛查存在任一项否认,则脑卒中诊断不成立,仅提示脑卒中类似症状;②五项筛查内容不能否定,加上任一项体查,可诊断为脑卒中。国外学者[11]纳入1225例接受LAPSS评估的患者进行相关研究,发现LAPSS诊断脑卒中的敏感度为74%,特异度为43%。该量表与CPSS相似,但较为复杂,评估耗时较前者多。在我国,脑卒中有青年化的趋势,我国《2017年脑卒中院前急救专家共识》建议在使用LAPSS作为卒中早期识别筛查工具时,去掉“年龄>45岁”的筛检项,以免漏诊年轻脑卒中患者[7]。
  1.4 急诊脑卒中识别评分量表
  ROSIER量表是英国临床推荐在急诊室快速筛查急性脑卒中和疑似脑卒中的一种工具。ROSIER主要由2个问题、5个评估条目、记录患者的血糖、格拉斯哥昏迷评分(GCS)和血压组成;2个问题即:是否有意识丧失或晕厥、是否突发活动障碍,是则-1分,否则0分;5个评估条目即:非对称性面部下垂、非对称性上臂下垂、非对称性下肢下垂、说话含糊不清、视野缺失,每个+1分。ROSIER量表总值为-2~+5分,<0分提示脑卒中可能性较小,≥0分提示脑卒中概率大,高于90%,准确CPSS评分量表高。有研究[18]表明,对160例怀疑脑卒中患者中使用ROSIER进行评价,ROSIER的灵敏度为93%,准确率为90.6%。该量表的敏感度和特异度均高,但是评估较为复杂,耗时较多。
  此外,在2005年结合LAPSS和CPSS,提出了墨尔本急救车卒中筛检表(MASS),主要由患者病史、体格检查、言语项目等内容组成。一项纳入689例可疑卒中患者的研究[19]表明,CPSS敏感度为83%、特异度为69%;LAPSS敏感度为49%、特异度为97%;ROSIER敏感度为80%、特异度为79%;FAST敏感度为85%、特异度为68%;MASS敏感度为63%、特异度为94%;CPSS和FAST敏感性高;LAPSS和MASS特异度高,但是操作复杂;虽然ROSIER敏感度、特异度均高,但操作较为复杂。目前美国心脏协会推荐使用LAPSS或CPSS,欧洲推荐FAST,我国脑卒中院前急救专家共识推荐使用LAPSS、CPSS、FAST量表,其中使用LAPSS时,为避免年轻脑卒中患者漏诊,建议去掉“年龄>45岁”的筛检项。
  2 大血管闭塞预测评估量表
  近年来,随着血管内介入治疗的发展,血管内治疗得到有效证实[5],院前大血管闭塞的识别关系到转运目的地的决策[20],即是否直接将大血管闭塞的脑卒中患者尽快转送至可提供血管内治疗的卒中中心。
  2.1 美国国立卫生研究院脑卒中量表
  NIHSS是由美国国立卫生研究院公布的,主要包含意识水平(即意识水平提问、意识水平指令)、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症等11个项目,最高42分,随着其得分升高,脑卒中程度越严重。1995年美国NIHSS试验结果出台确认了急性缺血性脑卒中3 h的治疗时间窗[21]。该评估涵盖内容较多,全面地评估脑卒中症状,临床上广泛用于评估脑卒中的严重程度。NIHSS的信度和效度较好,正因此特点,NIHSS在临床及科研工作中广泛应用,是目前最常用于评价急性卒中患者神经功能缺损程度的一种重要工具[22],是评估脑卒中患者病情变化的敏感测量工具[23]。
  2.2 卒中现场评估分诊量表
  卒中现场评估分诊量表(FAST-ED)主要包含面瘫、上肢无力、语言改变、眼球斜视、失认/忽视五个项目,评分越高,提示大血管闭塞的可能越大。有研究[24]纳入727例患者,其中240例患者患有大血管闭塞,FAST-ED≥4分的敏感度为60%,特异度为89%,阳性预测值为0.72,阴性预測值为0.82。
  2.3 洛杉矶运动评分量表
  洛杉矶运动评分量表(LAMS)主要包含面瘫、握力、上肢瘫痪三项评分项目,总分5分,分数越高,预测大血管闭塞可能越大。有研究[25]纳入119例患者,其中74例患者患有大血管闭塞,提示LAMS≥4分的敏感度为81%,特异度为89%。该量表项目较少,评估耗时较FAST-ED少。
  不同的量表,其预测大血管闭塞的敏感度不同,尽管敏感度低,但是大血管闭塞的预测是必要的[26]。目前尚未有明确标准规定某种量表效果更优,故需要根据当地情况选择合适的量表。
  综上所述,院前卒中量表的不同,评估的具体内容存在差异,不同的院前卒中量表的敏感度、特异度等存在差异,在不同的地区也可能存在差异,应结合当地实际情况,使用院前卒中量表对脑卒中进行早期识别。在不耽误治疗时间的情况下,尽可能提高大血管闭塞的识别,尽早将大血管闭塞的患者送至可行血管内治疗的卒中中心。
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