妊娠期糖尿病胰岛素注射的管理

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　　【摘 要】目的：探讨妊娠期糖尿病胰岛素注射的管理。方法：按（ADA）美国糖尿病协会标准诊断妊娠期糖尿病患者经饮食治疗血糖控制未达标后给予胰岛素治疗216例，对患者进行有针对性的饮食指导、运动疗法、自我监测血糖、心里护理、分娩期护理及产后随访。结论：糖尿病患者进行有效护理干预和规范化的管理，取得满意效果，值得临床推广应用。
　　【关键词】妊娠期糖尿病；胰岛素；管理
　　【中图分类号】R5 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）15--01
　　妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期出现或发现的糖尿病，是与2型糖尿病一样由于胰岛素分泌相对不足所致，属于高危妊娠，而且近年的发生率有明显增高趋势[1]，而口服降糖药物在GDM患者中应用安全性和有效性在我国缺乏相关研究，通过饮食治疗不能得到控制的GDM患者，注射胰岛素为其最科学、有效、安全的治疗方法。
　　我们对2016年1月至2016年12月216例注射胰岛素患者进行护理干预和规范化的管理，取得了满意效果，现报告如下：
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料 2016年1月至2016年12月GDM注射胰岛素患者岁216 例，初产妇70 例，经产妇80 例，双胎66例，孕周36-40周阴道分娩 101 例剖宫产 115 例
　　1.2 方法：①胰岛素笔注射：遵医嘱选用速效诺和锐R和中长效诺和灵N注射，胰岛素量需准确，每天1-4次注射
　　②注射部位：部位的选择与不同部位的吸收速度有关
　　依次为：腹部>上臂>臀部>大腿，因腹部吸收速度较快容易发生低血糖而影响胎儿，上臂和臀部需要家人和医务人员协助才能完成，故采用大腿前侧和外侧（避开大腿内侧）皮下注射，注射前评估大腿皮肤有无硬结、瘢痕、红肿。左右两侧轮流交替进行，注射点之间间隔2-3cm，避免一个月内重复使用同一个注射点。
　　③停留时间充足：推完药液后针头应在皮下停留10-20秒左右至完全拨出，以免有药液未完全渗透在皮下影响注射剂量准确性，又可避免药液的浪费和感染的发生。
　　2 管理
　　2.1 胰岛素注射流程：经糖尿病一日门诊医生评估需要用胰岛素治疗的孕妇→开具胰岛素交由专科护士→发放血糖监测记录表→一周膳食日记登记表→填写GDM随访登记本→加入胰岛素微信、QQ群→个体注射指导→注射3天后返院调整剂量→如控制较稳定则微信指导调整剂量→定期产检
　　2.2 饮食指导：
　　2.2.1 控制总能量 ，建立合理饮食结构 每日摄入总能量应根据不同妊娠前体质量和妊娠期体质增长速度而定，孕晚期不低于1800 kcal/d，孕中晚期增加200 kcal/d，双胎在单胎基础上适当增加200 kcal/d能量摄入。
　　2.2. 2 均衡饮食，合理控制碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例 碳水化合物为50%-60%、蛋白质15%-20%、脂肪25%-30%，尽量避免食用蔗糖等精制糖，动物性蛋白至少占1/3，尽量减少反式脂肪酸的摄入。
　　2.2.3 分餐制，强调睡前加餐，有利于控制血糖和预防夜间低血糖
　　少量多餐，定时适量进餐对血糖控制非常重要，即六餐制：能量分配（3+3模式）早餐20%、午餐35%、晚餐30%，加餐：5%（上午）、5%（下午）、5%（睡前）
　　2.2.4 高纤维素饮食，有利于减少和改善便秘 饮食中可选用富含膳食纤维的燕麦片，荞麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。
　　2.3 运动疗法 适当运动有助于GDM的血糖控制，主要是通过运动锻炼改善胰岛素的敏感性，提高机体对葡萄糖的利用率，减少胰岛素用量[2].选择一种低至中等强度的有氧运动，如散步，孕妇瑜伽等，运动宜在餐后1小时后进行，20-30min，一日2-3次，运动期间出现腹痛、阴道流血、流水、心慌、头昏眼花等症状应及时就医，避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。
　　2.4 自我监测血糖 将血糖监测的重要性、目的、方法告知患者，并嘱患者需要定时监测血糖，让患者学会观察血糖的变化情况并及时记录检测结果，以便医生根据血糖控制情况调整药物和饮食，使血糖保持稳定状态。大多数使用血糖仪行血糖轮廓实验，需注意空腹血糖应在7：00以前，餐后2小时应从开始进餐第一口食物计算。
　　2.5 心理护理大部分妊娠期糖尿病的患者由于担心胎儿发育会收到影响，经常处于焦虑、不安和紧张的状态下，也有很多患者担心注射胰岛素会形成药物依赖及不良反应等，这些负性情绪也会引起一系列应激反应，继而拮据胰岛素的作用，使血糖水平不能良好的控制[3].因此，护士要加强与患者和家属的沟通，消除患者的疑虑和不安，采取针对性的心理护理，让患者充分了解胰岛素的使用目的和预后，消除患者的不良心理状态，从而提高患者治疗的依从性[4]。
　　2.6 加强胎儿监护 妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查，妊娠28周以后教会患者自测胎动，32周起每周行一次无应激实验（NST），孕晚期进行4-6周进行超声检查，監测胎儿腹围和羊水量的变化等。
　　2.7 产后随访 DGM妇女在产后6-12周随访复查，行75g口服葡萄糖耐量测定空腹及服糖后2h血糖水平，并按照2014年ADA标准，明确有无糖代谢异常及其种类，有条件者建议检测血脂及胰岛素水平[5]，有条件至少每3年进行一次随访。
　　3 结果
　　216例GDM患者采用注射胰岛素治疗，注射率为11.2%，巨大儿发生率为5.8%，无一例发生酮症酸中毒，无新生儿低血糖及呼吸窘迫综合症的发生，无围生、新生儿死亡，产后42天复查未发生一例Ⅱ型糖尿病。216例患者顺产分娩 101例 ，剖宫产115 例，早产儿 22 例，足月产194 例。 　　4 討论：
　　妊娠期糖尿病是产科常见的并发症，可引起巨大儿、低体重儿、妊高症、早产等，严重威胁着母婴健康，对孕妇和胎儿造成的危害与疾病病情程度、孕妇血糖升高出现的时间及孕期血糖控制水平是密切相关的[6]。因此，妊娠期及早对GDM做出诊断，早期应用胰岛素、正确的管理、加上饮食指导，运动疗法、心里护理等积极护理手段，严密观察病情变化，控制妊娠期血糖，使血糖达到正常范围，对降低母儿并发症、改善围生儿结局，减少或延缓产妇在产后发展成Ⅱ型糖尿病（T2DM）的可能，预防子代T2DM的发生具有重要意义[7]。
　　参考文献
　　Nakahara R，Yoshiuehi K，Kumano H，et al.prospective study on in-fluence of psychosocial factors on glycemic control in Japanese patients with type 2 diabetes. psyehosomatios， 2006，47（3）：240-246
　　Wei Yumei， Yang Huixia， Zhu WeiWei.et al. International Association of Diabetes and pregnancy Study Group criteria is suitable for gestational diabetes mellitus diagnosis .further evidence from China[J]. chinese Medical.Journa，2014，127（20）：3553-3556
　　王娜.临床护理路径在妊娠期糖尿病患者血糖水平及胰岛素抵抗的影响[J].检验医学与临床，2016，13（16）：2342-2344
　　王晨虹，袁荣.妊娠期胰岛素的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，6：410-414
　　曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：551
　　Tuomilehto J，Lindstrom J，Eriksson JG，et al.Prevention of type2 di-abetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance[J]. N Engl J Med，2001，344：1343-1350
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