下胫腓螺钉固定治疗Lauge-Hansen旋前-外旋型踝关节骨折伴下胫腓联合分离的效果
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[摘要]目的 探討与分析Lauge-Hansen旋前-外旋型踝关节骨折伴下胫腓联合分离行下胫腓螺钉固定治疗的效果。方法 选取广东省东莞市第八人民医院2016年1月～2018年1月收治的88例Lauge-Hansen旋前-外旋型踝关节骨折伴下胫腓联合分离患者，采取随机数字表法分为固定组与未固定组，每组各44例。固定组给予下胫腓螺钉固定治疗，未固定组未给予下胫腓螺钉固定治疗，比较两组的临床疗效、下胫腓间隙及下胫腓重叠距离以及术后感染、术后骨折对位不良及术后下肢不等长的发生率，随访1年的下肢功能评分。结果 两组的临床总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组的术后感染、术后骨折对位不良及术后下肢不等长发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术前的下胫腓间隙、下胫腓重叠距离与术后6个月比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后6个月的下胫腓间隙、下胫腓重叠距离比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后随访6、12个月的下肢功能评分与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后随访6、12个月的下肢功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对于Lauge-Hansen旋前-外旋型踝关节骨折伴下胫腓联合分离患者而言，是否给予下胫腓螺钉固定治疗不会对下肢功能的恢复带来较大影响。
[关键词]Lauge-Hansen旋前-外旋型;踝关节骨折;下胫腓联合分离;下胫腓螺钉固定
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）7（a）-0115-04
[Abstract] Objective To investigate and analyze the effect of lower tibiofibular screw fixation in the treatment of Lauge-Hansen pronation-external rotation ankle fracture combined with lower tibiofibular combination separation. Methods A total of 88 patients with Lauge-Hansen pronation-external ankle fracture and lower tibiofibular combination separation of the Eighth People′s Hospital of Dongguan City in Guangdong Province from January 2016 to January 2018 were enrolled. They were divided into the fixed group and the unfixed group according to random number table method， 44 cases in each group. The fixed group was treated with sacral screw fixation， and the unfixed group was not treated with sacral screw fixation. The clinical efficacy， lower tibiofibular space and lower tibiofibular overlap distances， and the incidence of postoperative infection， postoperative fracture dysplasia and postoperative lower limb unequal length were compared between the two groups. The lower limb function score was followed up for 1 year. Results There was no significant difference in the total clinical effective rate between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative infection， postoperative fracture dysplasia and postoperative lower limb unequal length between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the lower tibiofibular space and lower tibiofibular overlap distances between before operation and 6 months after operation in the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the lower tibiofibular space and lower tibiofibular overlap distances at 6 months after operation between the two groups （P>0.05）. The lower extremity function scores of the two groups after 6 and 12 months follow-up were significantly different from those before operation （P<0.05）. There was no significant difference in lower limb function score between the two groups after 6 and 12 months of follow-up （P>0.05）. Conclusion For patients with Lauge-Hansen pronation-external ankle fractures with lower tibiofibular combination separation， the presence or absence of sacral screw fixation does not have a major impact on the recovery of lower extremity function. [Key words] Lauge-Hansen pronation-external rotation; Ankle fracture; Lower tibiofibular combination separation; Lower tibiofibular screw fixation
踝關节骨折是临床工作中较为常见的骨科损伤性疾病，调查资料显示，踝关节骨折占全部骨折类型的3.9%左右，主要由间接性暴力引起踝部扭伤后发生[1]。在一般情况下，可按照Lauge-Hansen分类法将踝关节骨折进行分类，其中以旋前-外旋型踝关节骨折最为常见，且该骨折在发生、发展期间通常伴随着下胫腓联合分离的情况，对治疗带来了难度[2]。尽管采取常规手术治疗Lauge-Hansen旋前-外旋型踝关节骨折伴下胫腓联合分离能够获得较好的效果，也有报道指出，对该骨折类型采用下胫腓螺钉固定治疗可更好地改善术后下肢功能，但在实际的操作过程中发现，部分接受了下胫腓螺钉固定治疗的患者出现了断钉、下胫腓骨性连接等并发症，影响预后[3]。现我院就此展开分析，结果总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院自2016年1月～2018年1月收治的88例Lauge-Hansen旋前-外旋型踝关节骨折伴下胫腓联合分离患者，采取随机数字表法分为固定组与未固定组，每组各44例。固定组中，男25例，女19例;年龄19～63岁，平均（42.23±2.34）岁;受伤类型：车祸伤19例，高处坠落伤21例，砸伤4例;受伤至手术时间6～10 d，平均（8.25±0.25）d。固定组中，男23例，女21例;年龄20～65岁，平均（40.92±2.88）岁;受伤类型：车祸伤18例，高处坠落伤19例，砸伤7例;受伤至手术时间5～9 d，平均（8.01±0.33）d。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。全部患者均签署了关于本次试验的知情权同意书，本研究经相关医学伦理委员会批准审核。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：①具有明显的外伤史;②行影像学检查可见下胫腓间隙及内踝间隙增宽、下胫腓重叠距离减小的情况;③行术中踝损伤修复后应力试验结果为阳性;④符合切开复位内固定术操作指征;⑤具有完整的临床资料并主动配合接受随访。排除标准：①合并严重心脑血管肝肾疾病者、血液性疾病等;②病理性骨折、开放性骨折者及陈旧性骨折者;③合并距骨骨折的复杂下胫腓联合损伤。
1.3方法
两组患者均由同一组医生完成，给予患者实施连续硬膜外麻醉处理，帮助患者摆放好仰卧位并在患肢大腿部绑上气囊止血带并将患肢垫高到合适的高度。在踝关节内侧及踝关节后外侧各行两个切口，两个切口之间的距离为7 cm[4]。采用空心松质骨固定后踝大块骨，固定的顺序依次为后踝、外踝、内踝。外踝及内踝按照实际的情况采用重建钢板、解剖钢板或者是空心松质骨螺钉进行固定，在固定操作的过程中使用不可吸收骨锚钉对三角韧带损伤部分进行修复[5]。在外踝以及内踝进行固定之后采取应力试验，在试验结果通过之后再进行接下来的操作。
固定组给予下胫腓螺钉固定治疗，未固定组未给予下胫腓螺钉固定治疗，下胫腓螺钉固定治疗方法如下。采用3.5 mm皮质骨螺钉进行3层骨皮固定，固定的位置分别选择在踝关节5°背伸位关节面水平近侧2～3 cm处及腓骨后外侧平行于踝关节面前倾斜25°～30°处[6-7]。在手术操作过程中加强对腓肠神经、大隐静脉、小隐静脉等隐神经分支的保护[8]。
在手术结束之后采用石膏对患足进行固定，固定的时间在4～6周，期间避免患足负重，在4～6周之后将石膏拆除并按照患者的情况进行康复功能锻炼，在术后10～12周，将固定组中下胫腓联合分离固定螺钉取出[9]。
1.4疗效评价标准
对比两组的临床疗效、下胫腓间隙及下胫腓重叠距离以及术后感染、术后骨折对位不良及术后下肢不等长的发生率，随访1年的下肢功能评分，其中临床疗效分4级评定[10]，具体如下。①优：术后双下肢等并未出现畸形，具有正常的关节功能，行X线检查可见达到解剖复位或近似解剖复位;②良：术后可见患者的膝关节功能正常，具有正常的双下肢功能，并未出现明显畸形的情况，患肢短缩程度在1.0 cm以内，行X线摄片检查可见骨折端近似解剖复位;③可：术后可见患肢短缩在2.0 cm的范围内，但膝关节屈伸存在着一定程度的障碍，范围为5°～15°，行X线摄片可见骨折端近功能复位标准;④差：术后可见患肢短缩的范围在2.0 cm以上，同时可见膝关节屈伸存在着较大程度的障碍，范围为15°以上，并见骨折端成角的范围在15°以上，患者存在着跛行畸形的情况，行X线检查可见复位尚未达到功能复位标准。总有效=优+良。
下胫腓间隙及下胫腓重叠距离采用踝关节正侧围X线片测量[11]。采用Oswestry下肢功能障碍评分问卷调查量表评价下肢功能[12]，其包括10个项目，分别为腿痛程度、个人生活料理情况、提举重物情况、行走状况、坐立状况、站立状况、睡眠状况、性生活状况、社会生活状况、旅行状况，每个项目采用5级评分法，0～4分，得分越高说明下肢功能越差。
1.5统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，多组间比较采用F检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组临床疗效的比较
2.2两组术后并发症发生率的比较
2.3两组手术前后下胫腓间隙及下胫腓重叠距离的比较
2.4两组手术前后下肢功能评分的比较
3讨论
Lauge-Hansen旋前-外旋型踝关节骨折以青壮年或者是合并老年骨质疏松的患者为主要发病人群，患者在发生骨折之后可对其生活质量造成严重影响[13]。有研究报道指出，下胫腓联合在维持踝关节稳定性以及重量传导、行走作用之中存在着较为重要的作用，当踝关节发生旋前-外旋型骨折之后，通常容易伴随出现下胫腓联合分离的发生，加重患者的病情[14]。调查资料显示，约有10%的患者可由踝关节骨折而引起下胫腓联合损伤的发生，当踝关节发生骨折之后，由于发生了距骨外旋移位后造成踝关节接触面积出现了不良的变化，这就对关节内部原有存在的压力分布造成了更大的影响[15]。 在目前的临床操作过程中，最为基本的治疗手段是采用内固定的方法按照顺序依次对后踝、外踝、内踝以及胫腓骨解剖进行整复与修整，随后利用韧带的自我修复功能，从而完成对下胫腓联合分离并发症的治疗，以获得更好的预后。结合我院以往的临床资料发現，在此种治疗方法的基础上，使用下胫腓螺钉固定治疗，能够对下胫腓联合分离产生较强的促进作用，在帮助构建下胫腓联合的稳定性方面具有重要的意义。分析出现此结果的原因是由于下胫腓联合保持着微动的状态，给予螺钉治疗能够有效维持这种生理性微动，促进预后。但在实施下胫腓螺钉固定治疗之后，有部分患者容易出现术后延迟恢复的情况，甚至也有部分患者出现了螺钉断裂、松动等，导致固定失败，或者增加取出难度，不利于促进踝关节功能的康复。
本研究结果显示，两组患者在术后与术前相比均获得了显著的疗效，同时改善了下胫腓间隙以及下胫腓重叠距离。另外，无论是采用了固定法或者是未固定法治疗均能够改善下肢功能，期间不易发生并发症，安全性也得到了保障，提示两种方法均能够获得较好的治疗效果，单从结果上未见两者差异。为此可以认为，是否需要使用下胫腓螺钉固定治疗仍然存在着一定的争议，原因是由于大部分的踝骨骨折块都是通过后关节囊下胫腓后韧带与腓骨远端骨折块相互连接，在患者的腓骨发生复位之后，大多数的胫骨也能够自动完成复位，并不是必须螺钉的参与才可达到目的。
综上所述，对于Lauge-Hansen旋前-外旋型踝关节骨折伴下胫腓联合分离患者而言，是否给予下胫腓螺钉固定治疗不会对下肢功能的恢复带来较大影响，但需要进一步扩大样本量分析，以进一步探究下胫腓螺钉固定治疗该类型骨折的效果。
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（收稿日期：2019-03-05 本文编辑：祁海文）
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