从精气学说探讨六味地黄丸加减在小儿运动发育迟缓中的临床运用
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作者:卢晓波 林旭鑫 黄帆 赵思怡 葛春燕 林汉平
【摘 要】 小儿运动发育迟缓属于中医学“五迟五软”的范畴，其发病与小儿的精气盈亏密切相关。宋代钱乙在肾气丸的基础上根据小孩的情况创造了滋阴补肾的传统名方六味地黄丸，用于治疗小儿肾怯失音、囟门不合、五迟五缓等证。从精气学说的角度探讨小儿运动发育迟缓，认为五迟五缓为肝、脾、肾精气亏虚所致，肾藏精、精生髓，肝藏血、主筋，脾主肌肉，三者精气亏虚皆会导致小儿发育迟缓，而六味地黄丸巧妙运用三补三泻，平补肝脾肾之精，而又以补肾为主。笔者整理相关古籍文献发现，后世医家对于五迟五缓的治疗，常以六味地黄丸为本，辨证加减，临床效果显著。从精气学说探讨六味地黄丸加减在小儿运动发育迟缓中的运用，阐述小儿运动发育迟缓的病因以及六味地黄丸的治疗机理，为临床该类疾病的辨证论治提供参考。
【关键词】 六味地黄丸加减;小儿运动发育迟缓;五迟五软;精气学说
【中图分类号】D272 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2019）14-0087-03
小儿运动发育迟缓在现代医学中是指运动技能落后，达不到正常发育的水平。其主要特征是运动方面的明显不足，表现为明显的运动迟缓，如抬头、独坐、爬行、行走方面落后，发病率在6%～8%之间[1]。在中医儿科学领域，小儿运动发育迟缓应属于“五迟五软”范畴，在中医的治疗上多以六味地黄丸为本，临证加减或合方以填精补髓、益肝健脾。故笔者从精气学说入手，探讨六味地黄丸加减对小儿运动发育迟缓的治疗，以期为本病的治疗提供新的治疗思路。
1 精气学说源流
精气学说是中医理论体系的重要组成部分，来源于古代道家哲学宇宙论中元气的观念。精的概念，首见于《道德经·二十一章》：“道之为物……窈兮冥兮，其中有精;其精甚真，其中有信。”认为精是“道”的内核[2]。而《周易·系辞上》则言：“精气为物。”认为精气为宇宙本源，万物皆由精气构成[3]。精气学说被引进中医后，得到了十分广泛的运用，它围绕宇宙与人体的本源——“精气”，来认识人体生命及疾病。中医认为精气是世界的最本质的精微物质，是世界的本源，人、动物、乃至宇宙万物皆由精气所构成，故而宇宙天地是一个天地统一的有机整体，天地阴阳精气交感聚合与盈亏变化演化着人体的生老病死过程。精气学说简便而实用，又变化万千，故而，精气学说成为了中医理论的重要基礎之一，在几千年的中医学史上为历代医家所推崇，在阐释医理方面产生了巨大的作用。
2 精气学说与小儿运动发育迟缓的相关性
2.1 小儿运动发育迟缓病名溯源 中医学中没有“小儿运动发育迟缓”这一病名，但对本病早有认识，根据其临床症状可纳入中医学“五迟”、“五软”等范畴。《中医儿科学》中“五迟”指立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟等发育迟缓的证候。“五软”指头项、口、手、足、肌肉痿软无力等证候。这均属于小儿发育障碍，成长不足的疾患[4]。
关于“五迟”，宋代《小儿药证直诀》中对于其论述为“长大不行，行则脚软，齿久不生，生则不固，发久不生，生则不黑”，并为之创立千古名方六味地黄丸[3]。对于“五软”，在宋代以前没有专门论述，多是将其纳入“胎弱”、“胎怯”，或是迟证等疾病中论述治疗。而有关“五软”的描述，则是宋代的《幼幼新书》，其记载为“小儿五软不治：手软、项软、脚软、腰软、背软[6]。”
2.2 五迟五软的病因病机 关于五迟五软的病因病机，历代医家多从先天及后天进行阐述分析，诸家所言皆是涉及精气变化。《素问·金匮真言论》有言：“夫精者，身之本也。”精包括先天之精和后天之精。禀受于父母，充实于水谷之精，而归藏于肾者，谓之先天之精，人之生始于精，由精而成形，精是胚胎形成和发育的物质基础;而由饮食物化生之精，称为水谷之精，为后天之精，得其濡养，人才能正常的生长发育[7]。《景岳全书·脾胃》中阐释：“命门得先天之气也，脾胃得后天之气也，是以水谷之精本赖先天为之主，而精血又必赖后天为之资”，两者相互依存，相互促进，借以保持人体之精气充盈[5]。
2.2.1 先天不足 先天之精，亦称生殖之精，系禀受于父母，与生俱来，为生育繁殖、构成人体的原始物质。《灵枢·决气》有言：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”。人之始生，秉精血以成，借阴阳而赋命。父主阳施，犹天雨露;母主阴受，若地资生。男女媾精，胎孕乃成[8]。
先天不足多是由于胎儿先天禀赋不足或是在怀孕期间受不良刺激而形成。若父母气血虚弱，精气不足，可导致幼儿所承自父母的先天之精不足，致胎禀不良而患五迟五软。如《医宗金鉴》所述：“小儿五迟之症，多因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足之故。”《张氏医通》：“五迟者……良由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然[6]。”
或因妊期纵欲、孕母受惊、邪气犯胎等皆能伤及胎形而使患儿胎禀不足，肝肾受损，精血不能荣注筋骨而发病。《活幼心书》中有言：“或年事已迈而后见子，有日月不足而生者，或服堕胎之剂不去而竟成孕者……爰自降生之后，精髓不充，筋骨痿弱，肌肉虚瘦，神色昏慢，才为六淫所侵，便致头项手足身软，是名五软”。清代《幼幼集成·头项囟证治》阐述为：“有小儿生下颈便软者，胎气不足也，由禀父母之肾元虚败[6]。”
2.2.2 后天失养 脾为后天之本，是水谷之海，气血之父。脾胃运化水谷精微而成后天之精。《幼幼集成》曰：“水谷之精气为营，悍气为卫，营卫丰盈，灌溉诸脏。为人身充皮毛，肥腠理者，气也;润皮肤，美颜色者，血也。所以水谷素强者无病。”明朝秦昌遇在《幼科折衷·小儿五软》中有言 “头项软者，肾虚所致也;或因吐泻，脾弱而得，脾胃而生[5]”，可见后天失养多因小儿脾胃虚弱，从而导致气血运化失常，脏腑机体失于濡养，故出现五迟五软之证。 2.3 六味地黄丸
六味地黄丸最早记载于宋代钱乙《小儿药证直诀·卷下诸方》中，称为地黄丸，由熟地黄、山茱萸、干山药、泽泻、牡丹皮、白茯苓组成，是钱乙从《金匮要略》中肾气丸去附子、桂枝而得，用于治疗小儿因禀赋不足所致发育不良诸病，五迟五软正是此方主治证[9]。
六味地黄丸平补肝肾脾三阴而以填补肾精为主，补中有泻，寓泻于补，有开有合，相得益彰。在中医学中，肾主骨、肝主筋、脾主肌肉，此三脏之精充足，对于人体正常生长发育起着至关重要的作用。
肾藏精，精生髓，而脑为髓海。故肾精充盛，则骨髓充足而肢体行动灵活，脑髓充足而耳目聪敏，脑健智慧。故五迟五软者，往往以滋补肾精为主。明朝楼英在《医学纲目·卷之三十九·小儿部》提出：“小儿禀受血气不足者，则髓不满骨，故软弱而不能行。肾主髓，治法当用钱氏补肾地黄丸……髓生而骨强，自然行矣。”清代张璐在《张氏医通·卷十一·婴儿门上》中提到：“肾气不足，地黄丸加远志。”若五迟五软由元阳不足所致，亦可由六味地黄丸加适量肉桂、附子成方肾气丸治之。肝藏血，主筋;精生髓，髓可化血，血富则筋得濡养而四肢稳健。《医宗必读》言：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝。”肝阴和肾阴相互滋养，故曰肝肾同源，故肾精充盈则可补肝而强筋。脾胃运化水谷之精微，输布到五脏六腑而成为五脏六腑之精，以维持脏的生理活动，其盈者藏于肾中。《医宗金鉴》提到：“五软禀赋不足证，头项手足口肉肌，地黄丸与扶元散，全在后天调养宜”，治疗以滋化脾胃辅以补益肾精，取义于《素问·痿论》中“治痿独取阳明”的思想[10]。
五迟五软诸证多由先天禀赋不足，而后天精气失养所致，钱乙六味地黄丸一方，从肾、肝、脾三方面入手，兼顾先天后天而填精补髓，故在治疗五迟五软诸证具有显著的疗效。临床或有病情轻急缓重，或有夹杂他证，其论治皆可通过六味地黄丸单用、加减或合方治之。若因肝肾亏虚，而兼肝风内动者，可随证加用钩藤、白芍等以柔肝息风;若因心气虚弱，脑髓未充，神气不充，而致智力不健，神情呆钝，可合用菖蒲丸以补气血、益精神;若因痰瘀阻络而致神窍不通者，可合二陈汤以祛痰化瘀、清心滋肾;若脾肾亏虚甚者，可合补中益气汤以升举脾气，补肾温阳，固其本源。
3 案例举隅
王某某，男，4月3天。因“发现发育落后3月”于2017年5月4日抱送入院。症见：神志清，精神一般，追声追视一般，逗引偶有微笑，俯卧位前臂支撑稍微能抬头一会，竖立位头控差，扶持站时双下肢不支撑，肢体僵硬，双下肢明显，吸吮好，无抽搐，无呕奶，无咳嗽，无发热，大小便正常，纳眠可。体查：T：36.5℃，R：40次/分，P：130次/分，WT：5.8kg。舌暗苔薄黄，脉细涩。头围40cm，双肺呼吸音清，未可闻及干湿性啰音。心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肌力检查不能配合，四肢肌张力稍增高，双下肢为主。生理征存，病理征未引出。中医诊断：五迟;证属心脾两虚，肝肾不足;西医诊断：运动发育迟缓;治法：健脾养心，滋补肝肾;处方：六味地黄丸加减（熟地9g、山药10g、山茱萸10g、泽泻10g、茯苓10g、牡丹皮10g、白术8g、太子参15g）。7剂，水煎服，1日1剂，日服3次，同时运动功能训练早期干预治疗配合针灸理疗等对症治疗。
七日后二诊：患儿神志清，精神可，追声追视较前明显改善，偶有对视，逗引有微笑，竖立位头部控制较前好转，俯卧位能抬头，扶站时双下肢支撑差，舌暗苔薄黄，脉细涩，继续施行上述治疗巩固疗效，服至14剂，期间运动功能训练以及针灸理疗等同时兼顾，症情得安，三月后随访未复发。
按语：《医学纲目·卷之三十九·小儿部》提出：“小儿禀受血气不足者，则髓不满骨，故软弱而不能行。肾主髓，治法当用钱氏补肾地黄丸……髓生而骨强，自然行矣。”主方六味地黄丸三补三泻，加味白术、太子参补益脾气，以充养后天，同时给予运动功能训练以及针灸理疗，标本兼治，肝脾肾-筋肉骨体系得调。
4 小结
六味地黄丸是一首应用极为广泛的传统滋阴补肾方，该方单用、或加减、或配合其他方药在临床各科都得到广泛应用，在其主治证如五迟五软方面的应用更是疗效显著。笔者认为，六味地黄丸平补肝、脾、肾之精，从肝主筋、脾主肌肉、肾主骨的角度来治疗小儿发育不良的五迟五缓之证，且该方同时重视先天之精及后天之精对小儿发育的重要性，同时兼顾，故而地黄丸一方虽六味，却疗效显著，为历代医家在治疗小儿发育相关疾病所推崇。
临床上，小儿运动发育迟缓是一个难题，常规治疗以物理训练、语言练习的康复疗法为主，配合如美洛宁等药物，但临床疗效不佳，而中医在治疗该方面的疾病上有优势，值得深入挖掘、研究。
参考文献
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（收稿日期：2019-05-13 编辑：杨希）
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