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丹溪六郁学说在治疗泄泻中的应用

作者:未知

  摘要:朱丹溪乃金元四大家之一,其总结毕生临床经验,创立新说,提出了“六郁学说”,为后世临床丰富了理论基础及论治经验。丹溪认为“郁”是诸多疾病产生的一个重要原因,郁之见症,实则责之于中焦,然泄泻一疾,亦主在中焦矣;故临床见泄泻之苦,也可从气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁为病因的角度出发,升提中焦,分而治之,亦可获良效。
  关键词:朱丹溪;六郁学说;泄泻;治法
  中图分类号:R256.34   文献标志码:A   文章编号:1007-2349(2019)09-0097-03
   泄泻为临床常见病,是指排便次数增多,粪质稀溏或完谷不化,甚至泻出如水样的病证[1]。前贤医者对此疾因机及治法颇有论述,为后世留下了丰富的理论积淀及大量医案。笔者平素临床实践中除应用泄泻常规治法外,从丹溪六郁学术思想出发,并酌情应用其疏肝解郁、治痰先治气等方法治疗泄泻,临床疗效尚显。现浅阐拙见,以就正于医界同仁。
  1 朱氏六郁说
  《素問·六元正纪大论》在五运六气的理论基础上提出了五运太过或不及均可引起木郁、火郁、土郁、金郁、水郁等五郁病症,形成了五郁学说。但五郁之说空有理论且有一定的局限性,不能很好地服务于临床诊疗。朱丹溪在总结《内经》五郁学说的基础上加以自己的临证经验及心得,创立了气、血、痰、火、湿、食郁的六郁学说。丹溪认为,“郁”是诸多疾病产生的一个重要原因,“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉”[2]。
  后世医家见郁之症,多从肝论治,实违丹溪之本心也。气血怫郁,诸病则生,肝主舒泄,可保全身气机通而不滞,散而不郁;而情志不畅,饮食不慎,不避寒温,均可导致气机郁滞。气滞易伤肝,而仲景有云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。脾受肝犯,升降失司,运化失常,水谷精微不达四末,则食滞不化,水湿不得脾运,则聚而成痰,气滞不能行血,则停而成瘀,食瘀痰久则郁而化火。郁之见症,看似肝为所伤之脏,实则责之于中焦。正如《丹溪心法》云:“凡郁皆在中焦”。[2]其弟子戴思恭进一步解释其师之意——中焦升降失司,运化失常,是导致六郁的主要原因。
  丹溪解诸郁,重在升提。马氏[3]认为丹溪解六郁,香附、苍术、川芎三味药最为常用,三药辛香升散开泄,以升提为主,且三药皆入脾经,其中两药又可入胃经与肝经,合用之,意在升提中焦。此为丹溪六郁责在中焦的学术思想及其解郁思路的体现。脾气虚而不能升举,陷入下焦而泄泻者,当开提其气以升之[4];脾气滞而不能运水,聚水成湿而泄泻者,当利其小水以运之;脾气结而不能化谷,食滞中焦而泄泻者,当消食化积以导之。
  人身诸病多生于郁,六郁多相互影响,然以气郁为先。脾胃表里相和,一升一降,为气机升降之枢纽,且脾胃居中,上有心肺,下有肝肾,一有妄动,易致脏器不和而有虚实克胜之变[5]。当今快节奏、高压力的生活模式,为许多疾病的发生埋下了隐患。长期承受巨大压力,无法排解,影响肝之疏泄;加之诸多不良生活习惯,诸如:熬夜、饮食不规律、暴饮暴食等,影响脾之运化。快节奏的生活虽然催化出便捷的生活、出行方式,却也致使身体始终处于高强度运转之中,不能得到充分的休息;久之身体虚损;而形体劳役最易引起脾胃方面的问题,岁岁如此,身体处于恶性循环之中。
  气机郁滞,气行不畅,水液停运,聚而成湿;郁滞中焦,损伤脾胃,传化失常,小肠无以泌别清浊,大肠失其传导,故发为泄泻。临证见于泄泻,众医家多从湿论治,急性见症者,或温化,或清化,或清暑,结合健脾;慢性见症者,或抑肝,或补火,兼以健脾。此乃忠于泄泻之基本病机—脾虚湿盛也。笔者认为,六郁既以影响中焦为要,而泄泻病位主在中焦之脾,故泄泻除从湿论治外,还可以六郁为病因,从升提中焦出发,分而论治。
  2 六郁致泻说
  2.1 气郁—肝气不达,升降失常 六郁以气郁为先。气郁,常因情绪波动、失其常度,或所愿不遂,或突受刺激,或贫窘所迫,或暴怒所伤,或悲哀所致,或思念太过而成。气机郁滞,肝失疏泄,脾失运化,水谷之精微不达四末,壅于中焦;饮入之津液,代谢之水液,无以行运,停于中焦,聚而成湿,则发为气郁泄泻。症见:每逢抑郁恼怒,或情绪紧张之时,即泄,腹中攻窜作痛,胁腹疼痛,多为胀痛,可伴有胸胁部痞闷,得矢气则胀痛稍减,舌苔薄白或腻,脉弦。
  既以气郁为先,临证诊治以“擒贼先擒王”为法,诊治中抓其邪气之首脑,并以我方之精锐药品攻之,邪气一方群龙无首,则败;气郁泄泻之贼之王是为气郁也,故当率先畅通气机,开泄中焦。
  方选越鞠丸合参苓白术散加减,药用香附、川芎、柴胡、苍术、茯苓、白术、山药、砂仁、炙甘草;其中香附、柴胡、川芎、苍术之品升提中焦,理气开郁,气行湿运;并用茯苓、白术、山药、炙甘草等,取其补脾渗湿止泻之功,更令脾运得健,湿无所藏;巧用砂仁芳香醒脾,畅通气机。肝主疏泄,条达一身之气;脾主运化,调畅升降之势;若以五行论之,肝属木,脾属土,木旺克伐太过,则脾土伤,终至中焦壅塞,气机不达。郁滞得解,疏运得复,津液得运,水液得化,中焦之壅已通,泄由何来哉!纵观全方,气郁得舒则泄泻自止。
  2.2 血郁—血络拘急,气血失和 气为血之帅,气行则血行。血郁,多由七情内伤、郁结日久波及血分,或血虚脉道失充,血行不畅,或经产留癖,或因跌扑外伤而成。气行不畅,血停脉道,则成瘀血;离经之血伤损血络,血络拘急,又阻气之畅达,气不能行,而致气血翻涌,失于和气;气血怫郁,百病则现。症见:腹痛如刺,泄泻缠绵难愈,或见便中带血,舌淡黯,或有瘀斑瘀点,脉涩。气郁不解,转入血络,脾土不疏[1],则可见瘀血之症;瘀血本为离经之血,泛于皮肤可见皮肤瘀斑,侵于肠道,可见便中带血。
  即有离经之瘀,本当以活血化瘀为要,但应遵“气为血帅”之理,临证诊治以“围魏救赵”为法,包抄敌人(血瘀)后方(气行不畅),迫使其不能继续攻击我方,只得鸣金收兵,故我方得胜。血郁泄泻之“魏”为气行不畅,其“赵”为瘀血诸症,故当主以散瘀,佐以行气,以达“救赵”之功。   方选丹参饮合血府逐瘀汤加减,药用桃仁、当归、红花、赤芍、牛膝、川芎、柴胡、香附、枳壳、甘草、丹参、檀香、砂仁;方中除活血化瘀诸药外,尚有行气疏肝解郁之柴胡,行气开胸宽中之枳壳,理气宽中解郁之香附,行气活血止痛之川芎;诸药合用,共奏气行则瘀散,血畅则痛止之功。
  2.3 湿郁—湿壅肠道,清浊相混 泄泻的病机关键即为一个“湿”字,故有“无湿不成泻”之说。湿郁,常因雨露岚气侵袭,或坐卧湿地,或汗出湿衣而成。外感湿邪,若体内机能正常,则所获之湿可由脾运,以糟粕之态排出体外,保持人体气血冲和。然湿性重浊、黏滞,又极易阻碍气机,且中焦之脾喜燥恶湿,湿伤于脾,脾气亦虚,脾虚不能运化所获之外湿,又因自虚而生发内湿;湿性又易趋下,则壅塞于肠道,与水谷相和,水反为湿,谷反为滞,相夹而下,清浊相混,发为湿郁泄泻。症见:泻下清稀,甚如水样,腹痛肠鸣,或可伴有头重昏懵,苔白腻,脉濡缓。
  湿即是病理产物,看似为无用之物,然细想之,其真无用乎?临证诊治以“借尸还魂”为法,善治病者,可假借无用之物,利用其特点,使之发挥成效,方选胃苓汤加减。若为外感湿邪,兼有外感表症者,则合藿香正气散或加荆、防以增疏风散寒之力;若為脾虚生湿,兼见胸闷腹胀、肢体倦怠者,应着重健脾燥湿,淡渗分利,酌加厚朴、藿香、大腹皮、茯苓、泽泻等药物。
  丹溪讲到“泄泻者,水湿所为也,由湿本土,土乃脾胃之气也。得此证者,或因于内伤,或感于外邪,皆能动乎脾湿。脾病则升举之气下陷,湿变注并出大肠之道,以胃与大肠同乎阳明一经也”[2]。其认为治疗泄泻,“惟分利小水最是长策”。张景岳亦言:“凡泄泻之病,多由水谷不分,故以利水为上策”。
  2.4 火郁—热迫肠络,传导失司 火郁,常因阴虚生内热,或者胃虚食冷物,抑遏阳气郁而发热,六郁独不言风寒,是因为风寒常郁而化热,这也是热郁的重要病因。温为热之渐,火为热之极,故对于火郁的理解可从热入手。虽以火名之,但病总属泄泻范畴,关键仍在“湿”一字中。故火郁泄泻实为湿热合邪。湿热二邪相兼为病,湿遏中焦,损伤脾胃,不能运化水液,水湿停聚则为泻;热邪灼迫肠络,肠络受损,传导失司,水谷传导不力则为泻;症见:泄泻腹痛,泻下急迫,粪便臭秽,口渴有热,小便短赤,舌红苔黄腻,脉滑数。
  戴思恭指出:“腹痛泻水,腹鸣,痛一阵泻一阵,是火也。”如前论之,火郁即为湿热合邪,故临证中当分裂湿热同盟,反间二邪,从而使客邪削弱,主邪显矣,当用“偷梁换柱”之法。
  方选葛根芩连汤加减。药用:葛根、黄芩、黄连、醋柴胡、香附、炒白术、白芍、防风、陈皮、木香等。若时值夏季,暑湿犯表,郁遏脾气,现身热烦渴、胸闷脘痞、吐泄下利之症者,为暑湿泄泻可用新加香薷饮合六一散,或加香薷、佩兰、薄荷、荷叶、扁豆以增强清暑之力。
  2.5 食郁—积滞中焦,运化已伤 食郁是因气机郁滞,脾运失司,不能消谷磨食,积而不消而成。饮食入胃,得胃腐熟,由脾运于全身四末,现脾运乏力,故水谷不得运,积滞中焦。症见:泻下粪便臭如败卵且夹有未消化之食物,泻后痛减,嗳腐酸臭,舌红,苔厚腻,脉滑。
  临证诊治以“假痴不癫”为法,此时中焦运化已伤,按照故有思维当补益脾气,使脾在其位而谋其职,但脾气已伤,若贸然进补益之剂,恐犯“虚虚实实”之戒;反用“假痴”,方中用消导之物,本为泄泻反用下药,似误治,实际这些消导之品是针对壅中之滞,一旦滞开,我所受之敌何言战矣?
  方选保和丸合枳实导滞丸加减,药用山楂、神曲、莱菔子、陈皮、茯苓、半夏、连翘、枳实、大黄、黄芩等。其中山楂、神曲、莱菔子消食导滞,陈皮、半夏、茯苓祛湿,连翘清食滞之郁热,枳实、大黄化积清热。若脾虚较重,可加白术、扁豆等平补脾胃,白术在此还兼有通便之用。戴思恭提出:“有宜下而保安者,若长沙言下痢脉滑而数者,有宿食也,当下之。”此法也是对“通因通用”的一个体现。
  2.6 痰郁—痰阻中宫,下移肠腑 痰郁,常因脾虚等原因造成痰湿留滞而成。脾气虚弱,津液停聚,凝而成痰,又因运化不力,痰液排出不畅,痰阻中宫,脾为生痰之源,肺为储痰之器,痰液存于肺中,肺为大肠之脏,大肠之腑不固即成泻。症见:头重昏蒙,胸膈满闷,欲吐,便中夹有粘液,苔厚腻,脉濡滑。
  临证中以“借刀杀人”为法,痰阻之本其实为脾气虚弱,气行不顺,责之在气,故借用行气益脾之刀,使阻中宫之痰消。方选二陈汤合越鞠丸加减。朱星[6]认为痰宜豁,用海浮石、青黛、神曲、黄芩、蛤粉。百病多由痰生,但细思之,痰为病理因素,为标,而治病必当求其根本,故《丹溪心法》中指出:“善治痰者,不治痰而治气”。气顺,则一身之津液由气运之,何来停聚凝痰之说? 故临证时除用化痰、导痰之品外,还应酌加行气之药,使痰随气消。
  临证中,泄泻一疾即可有六郁单独而致者,又可见六郁相兼而病者。临证中多见气郁与火郁相兼者,是以“气有余,便是火”,气郁日久则兼夹火郁之症;还可出现气血痰三郁兼见者,是以气行不畅,不能行血,则见血郁之症,气机郁滞,水液停而成痰,则见痰郁之症,而瘀滞之血、凝聚之痰阻碍气机通行全身,则气郁更重;气机郁滞,气机升降则乱,运化水液受阻,而湿性黏滞,易阻气机,二者相互影响,气郁而湿不得运,湿聚更遏气机畅通,临证中可见二者相兼为病。故临证中不可单一论之,应详查之,详辨之,才可药到病除,恰若丹溪之于临床矣。
  笔者在临证中于诸方中多加以畅通中焦,开郁行气,健运脾胃之品,每每能获良效。是以泄泻病因虽杂,但究其病机,实为脾运失司,水液停运,聚而生湿也,故酌加健运之品,强脾胃之本,司运化之本职,气行水运,湿无以聚;其病位在脾在中焦,故加畅中之药,通气机升降之枢,行升清降浊之用,清浊得分,不能相夹;故病责之曰中焦者,中焦得开,则疾病向愈。治病治其根本,谓之正途矣。
  3 验案一则
  李某,男,28岁,2017年09月15日就诊。患者泄泻病史4年。近因情绪紧张而再发,泄泻时腹部疼痛,泻后疼痛可缓解,每日4-5次,泻出如水样,色黄,味稍臭秽,纳呆,腹胀间作,其余无特殊不适,夜休尚可,小便未见明显异常。舌红,苔黄厚腻,脉弦滑。粪便常规无异常。1年前曾行肠镜检查,提示慢性结直肠炎。患者为公司会计,公司项目款项需由其存至银行,患者忧虑钱款丢失,心理负担极重。诊断:泄泻,辨证为气郁脾虚,湿热内蕴。治当理气调脾,泄热开郁,利湿止泻。具体方药如下。醋柴胡6 g,制香附6 g,炒白术12 g,炒白芍15 g,炒防风10 g,广陈皮9 g,煨木香6 g,淮山药15 g,葛根10 g,黄芩6 g,焦三仙各15 g,炒谷麦芽各15 g,炙甘草6 g,14剂,日1剂,水煎200 mL,分早晚温服。服药5剂后,诸症大减;后14剂已,泄泻之疾若失。随访2月未见复发。   按:患者以“大便呈水样,且大便次數增多”为主要临床症状,故据此辨病为泄泻。患者既往泄泻病史4年,此次因情绪紧张而再发,考虑与情绪不疏,肝气失于疏泄有关,故酌加柴胡以条达肝气,疏肝解郁,加香附以助柴胡疏肝之功,同时理气宽中止痛;脾虚,不能运化水谷,则纳呆,酌加消食开胃之品以增进食欲,维持正常消化机能;患者舌红苔黄腻,思之为湿热蕴蒸之象,处方时当兼顾热邪。方中用木香,因其归脾、胃、三焦经,能通畅三焦,尤宜脾胃气滞,为行气调中止痛之佳品。现代药理研究也显示煨木香具有显著的抗腹泻作用,其挥发油、乙醚提取物有抑菌作用,醇提物有抗炎作用[7]。诸药相合,共奏泄热疏郁止泻之功。
  随着社会的进一步发展,生物―心理―社会医学模式日益得到到人们的注重,病人自身及外界原因,如社会因素等对疾病的治疗有很大影响,单纯的药物治疗反而在临床上效果欠佳,所以在临床实践中应多思考,大胆创新,将传统治疗方式与心理疏导相结合。与患者做良好沟通,使患者对自身疾病有一定了解,从患者自身出发解除精神负担,或许可达到药石所不能及之效果。
  4 小结
  朱丹溪师承罗知悌,而罗知悌得刘完素之再传,旁通张子和、李东垣二家之说,丹溪在三位大家的基础上总结发挥,临证时重视脾胃,对后世医家多有启发,也为现代临床提供了丰富的理论基础和行之有效的临证方药。不止泄泻一疾,其他系统的诸多疾病,凡有六郁之因者,皆可由此论治,以增效于临床。
  参考文献:
  [1]吴勉华,王新月.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:229.
  [2]朱丹溪.丹溪心法[M].北京:中国中医药出版社,2008.
  [3]马玉兰.六郁学说在治疗胃脘痛中的应用[J].中医杂志.1996,37(8):457.
  [4]占永标.浅析朱丹溪辨治泄泻特色[J].河南中医,2012,32(5):568.
  [5]朱林平,徐宗佩.朱丹溪“六郁学说”与脾胃关系谈[J].天津中医药.2013,30(8):482.
  [6]朱星.浅谈朱丹溪论泄泻[J].时珍国医国药.2012,23(5):1250.
  [7]钟赣生.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2012:228-229.
  (收稿日期:2019-05-05)
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